308 nm准分子激光与高能紫外线治疗进展期局限型白癜风疗效评价

武海恩 刘永斌 单云辉 杨雅方 王莹 马天琪 秦朋崔亮 姚放 金春林 李铁男

110003沈阳市第七人民医院皮肤科

308 nm准分子激光与高能紫外线是目前治疗白癜风较有效的光疗方法［1］。本研究比较这两种方法治疗进展期局限型白癜风的疗效，并使用皮肤共聚焦显微镜（confocal laser scanning microscopy，CLSM）观察治疗前后皮损区表现，为临床安全有效地使用这两项技术治疗进展期局限性白癜风提供依据。

对象与方法

1.对象：2014年1月至2016年10月于沈阳市第七人民医院皮肤科确诊的进展期局限型白癜风患者60例203片皮损。进展期评定参考白癜风进展期疾病活动度评分（vitiligo disease activity score，VIDA）［2］：近6周内出现新皮损或原皮损扩大＋4分，近3个月出现新皮损或原皮损扩大＋3分，近6个月出现新皮损或原皮损扩大＋2分，近1年出现新皮损或原皮损扩大＋1分，至少稳定1年0分，至少稳定1年且有自发色素再生－1分。总分＞1分即为进展期，≥4分为快速进展期。纳入标准：符合局限型白癜风诊断标准［3］；VIDA分值2分或3分；年龄≥4岁；在相同解剖部位皮损数≥3片；皮损累计面积＜1%体表面积。排除标准：稳定期白癜风患者；局限型白癜风以外的其他类型患者；紫外线照射禁忌证、严重系统性疾病、精神疾病者及妊娠期、哺乳期妇女等，治疗前2个月及治疗期间接受其他任何治疗者；手足及肢端皮损。本研究通过沈阳市第七人民医院医学伦理委员会批准所有患者均签署知情同意书。

2.方法：选取同一部位的1片皮损作为空白对照，另外≥2片皮损随机进行光斑2.0 cm×2.0 cm 308 nm准分子激光（美国PhotoMedex公司）与光斑1.9 cm×1.9 cm高能紫外线（美国Theralight公司）治疗。治疗前分别测量两种设备最小红斑量（MED），24 h后根据受试部位的红斑反应确定MED值，结合部位及MED值取得治疗的起始剂量［4］。每周治疗2次，总治疗25次，每次治疗增减剂量按照红斑持续时间而定。308 nm准分子激光：红斑持续＜24 h，将治疗能量提高25～50 mJ/cm2；红斑持续24～48 h，维持剂量进行下一次治疗；红斑持续49～60 h，治疗能量降低25～50 mJ/cm2；红斑持续＞60 h或出现水疱、瘙痒、灼痛等症状，治疗延期至红斑、水疱或症状消退并在下一次治疗时降低100 mJ/cm2［4］。高能紫外线：红斑持续＜24 h，将治疗能量提高20～40 mJ/cm2；红斑持续24～48 h，维持剂量进行下一次治疗；红斑持续49～60 h，治疗能量降低20～40 mJ/cm2；红斑持续＞60 h或出现水疱、瘙痒、灼痛等症状，治疗延期至红斑、水疱或症状消退并在下一次治疗时降低80～100 mJ/cm2。治疗中遮盖皮损周围皮肤。

3.疗效评价：治疗前及每治疗10次对患者进行复色评价并留取影像资料。按2014年版白癜风诊疗共识［3］进行评价，皮损完全恢复正常肤色为痊愈；皮损复色≥50%为显效（包括痊愈）；皮损部分消退或缩小为好转（包括显效）；皮损无复色或范围扩大为无效。有效率=好转例数/总例数×100%，显效率=显效例数/总例数×100%。

治疗前及第25次治疗后1周时，对所有皮损行CLSM检查。以皮损边界线为扫描中心，分别对边界线内外0.75 cm内及同部位远隔处正常皮肤进行扫描。单位扫描面积（500 μm × 500 μm）内包括基底细胞层及真皮交界处，计为一处扫描位置。每个扫描部位随机选取5处计数炎症细胞，取平均值。皮损边界线内外0.75 cm内炎症细胞与同部位远隔处正常皮肤相比增加（或减少）数量≥5个，视为炎症细胞数量增加（或减少）。

4.统计学方法：采用SPSS 16.0软件，数据统计采用秩和检验及卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况：48例患者完成试验，男19例，女29例，年龄4～45（36.3±4.49）岁，病程1个月至1.5年；VIDA分值1～3分，其中2分26例，3分22例。共计169片皮损完成试验，其中48片为空白对照，65片接受308 nm准分子激光治疗（激光组），56片接受高能紫外线治疗（紫外线组）。

2.临床疗效：激光组显效率（66.15%）显著高于紫外线组（44.64%），χ2=8.28，P=0.004。见表1、图1。激光组各部位显效率差异有统计学意义（χ2=13.62，P＜0.01）；面颈部显效率高于躯干和四肢（χ2=4.06、12.29，均P＜ 0.05），躯干部高于四肢（χ2=4.04，P＜0.05）。紫外线组各部位显效率差异有统计学意义（χ2=13.00，P＜ 0.01）；面颈部显效率高于躯干、四肢（χ2=4.56、10.62，均P＜ 0.05），躯干部高于四肢（χ2=4.54，P＜0.05）。激光组面颈部与躯干显效率高于紫外线组（χ2=4.22、4.20，P＜0.05），2组间四肢显效率差异无统计学意义（χ2=2.66，P=0.10）。见表1。

表1 308 nm准分子激光与高能紫外线治疗不同部位白癜风的疗效［片（%）］

图1 进展期局限型白癜风患者治疗前后皮损表现 1A：治疗前；1B：治疗25次后1周。a为308 nm准分子激光治疗区，b为高能紫外线治疗区，c为空白对照；治疗后a区复色95%以上，b区复色约50%，c区未见显著改变，仅皮损边界较治疗前清晰

3.不同VIDA积分组疗效：激光组中2分组显效率（76.47%）高于3分组（54.84%），χ2=3.92，P＜0.05；紫外线组中2分组显效率（58.06%）高于3分组（32.00%），χ2=3.90，P＜0.05；激光组2分组、3分组显效率均高于紫外线组对应VIDA分组，χ2分别为4.94、3.87，P＜ 0.05。见表2。

4.CLSM检查结果（图2、表2）：121片皮损中，治疗前仅皮损边界线内（a区）有炎症细胞者39片（33.23%），皮损边界线内外（a区和b区）均有炎症细胞者45片（37.19%），炎症细胞总阳性率69.42%（84/121）；其中VIDA积分2分组阳性率（64.42%）低于3分组（75.00%），差异有统计学意义（Z=4.34，P＜0.05）。仅皮损边界线内有炎症细胞者，VIDA积分2分组炎症细胞阳性率（36.92%）与3分组（26.79%）差异无统计学意义（Z=1.19，P=0.24）；皮损边界线内外真表皮交界处均有炎症细胞者，阳性率为37.19%，VIDA积分3分组炎症细胞阳性率（48.21%）高于2分组（27.69%），差异有统计学意义（Z=2.32，P=0.02）（表2）。

表2 308 nm准分子激光与高能紫外线治疗白癜风疗效及治疗前后皮肤共聚焦显微镜观察结果［片（%）］

图2 腹部白癜风皮损共聚焦显微镜（CLSM）检查 2A：患者右腹部皮损；2B：CLSM镜下皮损表现（3 000 μm ×3 000 μm）；2C：为2B右上角红框图像放大（500 μm×500 μm）。a区为皮损边界线内皮损区域，b区为皮损边界线外正常皮肤区域。a区可见基底细胞层色素显著减退，色素环不完整（黄色箭头所示白色环），部分色素完全脱失（无色素环显示），真表皮交界处大量炎症细胞浸润（蓝色箭头所示亮点）；b区可见基底细胞层色素含量尚可，色素环基本完整，真表皮交界处（色素环内）大量炎症细胞浸润（蓝色箭头所示亮点）

39片仅边界线内有炎症细胞增加的皮损治疗后炎症细胞全部消失。45片皮损边界线内外均有炎症细胞的皮损13片2分组（72.22%）、18片3分组（66.67%）皮损边界内部炎症细胞完全消失，两组差异无统计学意义（Z=0.39，P=0.70）；4片2分组（22.22%）、4片3分组（14.81%）皮损边界线外炎症细胞数量减退≥50%，两组差异无统计学意义（Z=0.63，P=0.53）。48片空白对照皮损中炎症细胞数量试验前后无明显改变。

5.不良反应：主要为治疗后治疗部位的细小水疱及疼痛，发生率1.98%（57/2 872人次），水疱消退后无瘢痕。术后瘙痒、皮肤干燥发生率57.28%（1 645/2 872人次），外用保湿剂缓解，患者耐受性良好。

6.随访：随访3个月，所有痊愈皮损未见复发。48例患者中5例（10.42%）出现新发皮损，其中4例为VIDA 3分，占VIDA 3分组的18.18%。

讨 论

对于进展期局限型白癜风，VIDA积分＞3分者建议系统应用糖皮质激素、中医中药、免疫调节剂等；≤3分患者，目前主要采用光疗、外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂等局部疗法［3］。既往研究表明，对于病程在1年以内且皮损面积不大于1%体表面积的进展期局限性白癜风，单频准分子光疗效良好，且VIDA积分2分组优于3分组［5］。有研究显示，308 nm准分子激光治疗白癜风显效率显著高于高能紫外线，皮损达到显效以上，高能中波紫外线的治疗次数（16次）和累积剂量明显多于308 nm准分子激光（8次）［1］。本研究适当增加了治疗次数，连续治疗25次后，308 nm准分子激光治疗组总显效率（66.15%）高于高能紫外线治疗组（44.64%），二者显效率均优于上述研究，与文献报道［6］的治疗次数越多疗效越好相一致。对于各部位间的疗效，面颈部＞躯干＞四肢，308 nm准分子激光和中波高能紫外线治疗组内亦有相同结果，与既往研究结果一致［5］。

另外，本研究患者VIDA积分2分组总显效率与总有效率均高于3分组，提示激光组疗效显著优于紫外线组，疗效与白癜风进展期评分相关。这与以往关于进展期局限型白癜风光疗的专项研究结果总体趋势一致［5］。

本研究通过CLSM对白癜风皮损进行观察发现，皮损内有炎症细胞出现或炎症细胞较周围远隔部位正常皮肤增多，且VIDA积分3分组的发生率高于2分组。皮损经过治疗后，上述炎症细胞消失，提示治疗对皮损内的局部免疫状况有影响，需进一步组织病理学检查证实。

综上，对于面积不超过1%体表面积的进展期局限型白癜风，308 nm准分子激光比高能紫外线更安全有效，疗效与部位及疾病活动度有关。CLSM检测进展期局限型白癜风皮损真表皮交界处炎症细胞可能成为疾病进展及疗效评价的指标，但仍需进一步大样本随机对照研究。

［1］董达科,杨莉佳,陶诗沁,等.中波高能紫外线与308 nm准分子激光治疗白癜风的短期疗效比较［J］.中华皮肤科杂志,2014,47（1）:59⁃61.doi:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2014.01.019.

［2］Njoo MD,Das PK,Bos JD,et al.Association of the Köbner phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgaris［J］.Arch Dermatol,1999,135（4）:407⁃413.

［3］中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风诊疗共识（2014版）［J］.中华皮肤科杂志,2014,47（1）:69⁃71.doi:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2014.01.024.

［4］Choi KH,Park JH,Ro YS.Treatment of vitiligo with 308⁃nm xenon⁃chloride excimer laser:therapeutic efficacy of different initial doses according to treatment areas［J］.J Dermatol,2004,31（4）:284⁃292.

［5］武海恩,刘永斌,单云辉,等.单频准分子光治疗进展期局限型白癜风疗效评价［J］.中华皮肤科杂志,2015,48（4）:279⁃280.doi:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2015.04.016.

［6］Hofer A,Hassan AS,Legat FJ,et al.Optimal weekly frequency of 308 ⁃nm excimer laser treatment in vitiligo patients［J］.Br J Dermatol,2005,152（5）:981⁃985.doi:10.1111/j.1365⁃2133.2004.06321.x.