8008例注射用丹参多酚酸盐的用药分析

2018-07-07毕铁琳吉林大学中日联谊医院药学部吉林长春130033

中国药物应用与监测 2018年3期

毕铁琳，于倩，谢程（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林长春 130033）

注射用丹参多酚酸盐是从中药丹参中提取出来的单组分丹参类注射液，具有活血、化瘀、通脉。用于冠心病稳定型心绞痛。为了解注射用丹参多酚酸盐不合理用药情况及ADR/ADE发生的规律、特点，笔者以药品说明书为参照，对临床不合理用药情况及发生ADR/ADE情况进行统计分析，总结不合理用药及发生ADR/ADE的规律、特点，以更好地指导临床合理用药，确保患者用药安全。

1 资料与方法

注射用丹参多酚酸盐说明书适应证项下标明具有活血、化瘀、通脉的作用，用于冠心病稳定型心绞痛，分级为Ⅰ、Ⅱ级，心绞痛症状表现为轻、中度，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸，给药方式为静脉滴注，给药剂量200 mg·次-1，给药频次1次·d-1，溶媒及溶媒量为5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250 ～ 500 mL，疗程14 d。

本研究采用回顾性研究方法，利用我院信息系统（HIS），提取2016年1月1日– 2017年8月31日使用注射用丹参多酚酸盐所有科室的病例，全部纳入统计范围，共计8008例。对适应证、给药剂量、溶媒和溶媒量、药理作用相同药物联合或交替用药、冲管等情况进行统计分析。同时对该时间段我院上报至国家药品不良反应监测中心的21例发生ADR/ADE的不合理用药情况等进行统计分析。患者用药信息应用Excel数据处理系统进行相关数据分析。

2 结果

2.1 注射用丹参多酚酸盐使用数量及ADR /ADE情况

2015年1月– 2017年8月注射用丹参多酚酸盐使用数量及发生ADR/ADE情况，见表1。

表1 注射用丹参多酚酸盐使用数量及ADR/ADE情况Tab 1 The quantity and ADR/ADE of salvianolate injection

2.2 药物不合理应用情况

8008例使用注射用丹参多酚酸盐不合理用药情况主要表现为疗程、适应证、溶媒和溶媒剂量、给药剂量、多种药理作用相同交替或联合使用、未冲管及滴速等不适宜情况，见表2。溶媒量不适宜见表3；疗程不适宜见表4。

表2 8008例注射用丹参多酚酸盐不合理用药情况Tab 2 The irrational drug use of salvianolate injection in 8008 cases

表3 8008例注射用丹参多酚酸盐溶媒量使用情况Tab 3 The amount of solvent usage of salvianolate injection in 8008 cases

表4 8008例注射用丹参多酚酸盐使用疗程情况Tab 4 The duration of treatment of salvianolate injection in 8008 cases

2.3 21例ADR/ADE病例分析

我院注射用丹参多酚酸盐所致ADR/ADE统计结果如下：2016年13例，2017年1 – 8月8例，共计21例，均上报至国家药品不良反应监测中心，其不合理使用情况见表5。发生ADR/ADE新的（一般、严重）18例（85.71%）。ADR/ADE的一般临床表现为头晕、头痛、发热、皮疹、荨麻疹、红斑疹、瘙痒、寒战、潮红、恶心、心悸、心慌、心脏不适、高血压；严重ADR/ADE的临床表现为高热、抽搐、面色苍白、四肢厥冷、寒战等。

发生ADR/ADE注射用丹参多酚酸盐的生产厂家为上海绿谷制药有限公司，批号分别是：1412052、1506081、1506101、1507131、1507132、1509112、1604032、15080224、16070324、16080123、16080223、16090324、16100222、17031623、17051522。

表5 21例ADR/ADE不合理用药情况Tab 5 The irrational drug use of ADR/ADE in 21 cases

3 讨论

近年来我院对于辅助用药及ADR/ADE上报率高的药物等[1-6]进行监督管理。基于上述，我们对我院2016年1月 – 2017年8月使用注射用丹参多酚酸盐的不合理用药情况及发生的ADR/ADE进行统计分析并用药指导，旨为解决临床合理用药的相关问题。

3.1 适应证不适宜

8008例病例中，59.89%为超适应证用药，涉及20个科室，主要诊断包括2型糖尿病、脑梗死、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、动静脉下肢血栓、手足外伤、呼吸道感染、消化道感染及各种肿瘤等。有文献报道，注射用丹参多酚酸盐对糖尿病足[7]、脑梗死[8-9]、慢性阻塞性肺疾病[10]、肾功能衰竭[11-12]、肝肿瘤[13]等疾病治疗有疗效，但该药的说明书适应证中并没有标明，属于超说明书用药。人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知，限制使用药品目录（新版国家医保）中，限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患者使用。非适应证使用，医保将不承担费用。

3.2 溶媒及溶媒量不适宜

注射用丹参多酚酸盐说明书要求溶媒用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，8008例中溶媒不适宜20例（0.25%），其选用的溶媒为果糖注射液和转化糖注射液。果糖类注射液作为溶媒存在两个方面的风险：1）果糖类注射液本身不良反应很多，作为溶媒使用增加了ADE发生的风险；2）果糖过量输注以原型从尿中排出，大量输注能引起乳酸性酸中毒和高尿酸血症，很多国家将果糖日用量限定在25 g以内。果糖类注射液说明书中“禁忌”项下标明，遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用。且说明书推荐的溶媒量为250 ～ 500 mL，8008例中溶媒量不适宜1413例（17.64%），均低于规定溶媒剂量，溶媒剂量过低会导致药物溶解度降低，不溶性微粒增多，增加ADE的发生。

3.3 用药剂量不适宜

注射用丹参多酚酸盐说明书推荐成人用药剂量为200 mg·次-1，qd。8008例中有56例（0.70%）成年患者给药剂量为100 ～ 150 mg，低于说明书规定的剂量。虽然可以参照马丁代尔药典及临床应用文献，根据患者体质量适当调整剂量，但对于正常或高于正常体质量的成年人，低于说明书要求剂量给药很难保证治疗效果。

3.4 药物疗程对疾病的影响

该药说明书推荐的疗程为14 d。8008例病例中，7242例（90.43%）为低于或高于说明书规定的疗程。除去死亡、不良反应及因各种原因停药的41例外，有55.04%的患者用药时间为1 ～ 7 d，最短1 d，最长76 d。低于疗程使用注射用丹参多酚酸盐是否合理，对疾病的治疗是否有效果还值得商榷。高于疗程很难控制患者用药的安全性，而且易造成医药资源的浪费，同时增加患者的经济负担。

3.5 药物联用

联合用药对于同时患有多种疾病的患者在治疗上会起到事半功倍的效果。但对于同种疾病使用药理作用相同的多种药物联合用药对疾病的治疗是否有效果还值得研究。每种药物在临床研究过程中，药物的有效浓度是按照单一品种药物治疗的有效性作为标准的，如果再联合与其药理作用相同的药物同时使用，其整体治疗浓度会增加，药物达到血药浓度后，再增加药物浓度也不会增加药物的治疗效果，反而会使药物在体内蓄积量增加，导致不良反应发生，同时增加了患者的经济负担。

每种药物都有规定的疗程，多种药理作用相同药品交替使用，且每种药品使用时间均低于说明书规定的疗程，这样很难保证治疗效果。

3.6 滴注速度及冲管对ADR/ADE的影响

药品说明书中不良反应项下标明静脉输液滴速快可致轻度头痛，8008例病例及21例发生ADR/ADE的病例中均没有对滴注速度做出标明，21例发生ADR/ADE的病例中有57.14%为老年患者。静滴药物的速度与药品不良反应的发生有直接的关系。一般成人的滴速为40 ～ 60滴·min-1，最佳滴速应由医护人员根据患者的年龄、病情和药物性质来决定，老年患者滴速以20 ～ 40滴·min-1为宜，否则会因短时内输入大量液体，使心脏负担加重而引发ADR/ADE。静脉滴注速度过快，超过毛细血管拦截、滤过、黏附微粒的能力时，热原样反应也将不可避免。在医嘱中未标注滴速，给护士操作带来不确定性，其一护士不能根据患者的具体情况确定滴速，只能按常规执行；其二护士无法告知患者及其家属严格执行滴速，不得随意更改；其三对发生ADR/ADE的判断造成干扰。

有文献报道，注射用丹参多酚酸盐与多种药品存在配伍禁忌[14]，注射用丹参多酚酸盐只提纯了丹参中的多酚酸盐活性成分，除主要成分丹参乙酸镁外，还含有紫草酸镁、迷迭香酸钠、丹参乙酸二钾和紫草酸二钾等同系物，成分多样，增加了药物的配伍；同时注射用丹参多酚酸盐为中药注射液，故在药物续接时要进行冲管。

3.7 8008例调查病例及21例ADR/ADE病例不合理用药对比分析

8008例使用注射用丹参多酚酸盐及21例出现ADR/ADE病例的不合理用药对比分析，适应证不适宜分别为59.89%和9.53%，溶媒剂量不适宜分别为17.64%和19.05%，未冲管分别为41.61%和85.71%，滴速不适宜分别为100.00%和100.00%。结果表明，21例病例中均存在不合理用药情况，且因不合理用药导致的ADR/ADE构成比除适应证不适宜外，其它三项的比例均高于8008例中所占比例。建议临床应控制不合理用药的比例，以减少ADE的发生，进而降低ADR/ADE发生率，提高临床用药安全性。

21例ADR/ADE中，ADE占整个发生ADR/ADE的85.71%，新的（一般、严重）占整个发生ADR/ADE的85.71%，为确保患者用药安全，建议药品生产厂家进行药物上市后再评价，及时修改药品说明书增加“不良反应”项下的内容，为临床安全用药提供依据。

虽然超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但超说明书用药尚无大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，存在一定的风险。因此，医护人员应严格按照药品说明书规定合理用药，以减少ADR/ADE发生的风险，同时密切观察患者的临床表现，一旦出现严重的ADR/ADE应立即停药并对症治疗。

综上所述，合理用药可以减少ADE的发生，保证患者安全用药，减少患者经济负担，减少国家医疗保险的支出。故建议医护人员应严格按照说明书规定合理使用药品，减少ADR/ADE发生的风险，同时密切观察患者的临床表现，一旦出现严重的ADR/ADE应立即停药并对症治疗。对于有确切循证医学证据的适应证及发现新的（一般、严重）ADR/ADE，建议药品生产厂家进行药物上市后再评价，及时修订说明书相关内容。

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