我院2017年1 – 6月辅助用药使用合理性分析

李 冬，胡 辉，陈 梅，彭 燕，王丽萍，韩忠灵，周晓丽，王思涵（解放军第474医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830013）

美国国立医学图书馆PubMed 2011年MeSH定义辅助用药为：有助于增加主要治疗药物的作用，或者能预防或治疗主要治疗药物的不良反应，以及能加快疾病康复，但单用此类药物难以达到有效治疗该疾病目的的药物[1]。“2011年国家临床药学合理用药研讨会”上将辅助用药范围简单定义如下：《临床用药须知》明确为辅助用药的；非《中国药典》收载品种；中成药及民族药均为辅助用药等[2]。2015年国家卫计委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》[3]、《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》[4]明确提出，重点监控辅助用药、超常用药。辅助用药的适应证一般较广泛，易导致不合理使用。如何管理和限制辅助用药使用成为合理用药的新焦点。

我院是三级甲等综合医院，分设二十余个科室，涵盖病种较全面，用药品种较为复杂，2017年新疆卫计委下发了《关于建立医疗机构重点监控药品品种管理制度的通知》[5]，通知中提到的辅助用药，有31种是我院临床正在使用的。结合我院医疗工作实践情况，以卫计委文件、临床诊疗指南、药品说明书等为依据，对我院2017年上半年住院患者病历中辅助用药使用存在的问题总结分析如下。

1 资料与方法

利用我院HIS系统和美康系统调取医院2017年1 – 6月药品使用量数据，抽取金额和用量排名靠前以及用量异常增加的15种辅助用药作为调查重点，随机抽取以上15种辅助用药的住院患者病历300份，从适应证、用法用量、联合用药等方面进行分析，有66份病历存在不合理用药问题，占抽查病历的22.00%。

2 结果

2.1 辅助用药排名情况

重点抽查的15种辅助用药主要集中在神经营养药、免疫调节剂等品种，排名及其用量情况详见表1。

表1 销售金额排名前15位的重点监控品种Tab 1 Consumption sum of top 15 key monitoring varieties in the list

2.2 辅助用药不合理医嘱统计

2017年上半年辅助用药不合理医嘱主要表现在适应证不适宜、联合用药不适宜和无理由随意换药三方面，按照医嘱不合理类型列举，详见表2。

表2 辅助用药不合理医嘱分类统计Tab 2 Distribution of irrational application of adjuvant drugs

2.3 不合理用药科室及药品品种分布

本次调查结果显示，外科不合理使用辅助用药情况明显多于内科，并且主要集中于骨科、神经外科、普外科，大多数是中药西用，未按照中医药理论辨证施治。不合理使用辅助用药的临床科室及其分别涉及的药品详见表3。

表3 不合理使用辅助用药科室分布Tab 3 Department distribution of irrational use of adjuvant drugs

3 讨论

调查发现，我院辅助用药的应用存在以下问题：1）排序前15位的辅助用药其销售金额数目较大，占2 0 1 7年上半年全院药品销售金额的1 8.9 2%（12 670 191元/ 66 982 128.24元），其用量和销售金额明显存在异常。2）外科系统辅助用药用量相对较大，包括神经外科、骨科、普外科等，外科系统以手术患者为主，其药物治疗费用构成比理论上应低于内科系统，高额的辅助用药消耗及西医大量开具中成药的现象不合理。3）不合理用药医嘱主要集中在适应证不适宜、联合用药不适宜（重复用药）、无理由随意换药，不必要的辅助用药导致患者药品总费用明显增加，经济负担加重。

3.1 适应证不适宜

本次抽查病历，辅助用药最突出的问题为适应证不适宜，例如质子泵抑制剂（PPIs）预防应激性溃疡，根据《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》[6]，具有以下高危情况者应使用预防药物：机械通气超过48 h；凝血机制障碍；原有消化道溃疡或出血病史；严重颅脑、颈脊髓外伤；严重烧伤、创伤、多发伤；各种困难、复杂的手术；急性呼衰、肾衰、肝衰；休克或持续低血压；脓毒症；心脑血管意外；ICU住院时间＞ 1周；粪便隐血持续时间＞ 3 d；大剂量使用糖皮质激素；合并使用非甾体类抗炎药。但是我院外科医师对于手术患者无论有无高危因素，均给予注射用兰索拉唑预防应激性溃疡，虽然PPIs是一种安全、有效的药物，但过度使用不仅造成资源浪费，而且还存在潜在的风险，如导致肺部感染、引起低镁血症、导致维生素B缺乏等[7]，所以临床医师使用PPIs时应该严格掌握用药指征。

在此次调研中，注射用红花黄色素也是我院外科应用比较广泛的药物，该药品说明书适应证为冠心病稳定型劳累性心绞痛，是心内科常用药物，但骨科将该药用于骨折、断肢再植等患者，临床医师仅从字面意思主观认为其具有活血化瘀的功效，存在不合理使用现象。其他不合理用药现象如下：给药物中毒、颜面神经麻痹、甲状腺功能减退等无心脑血管疾病患者使用谷红注射液；给血管神经性头痛、带状疱疹、视网膜脱离患者使用灯盏生脉胶囊；给骨折、骨质疏松患者使用长春西汀注射液，这些超说明书用药缺乏强有力的循证医学证据，应从中医角度辨证施治[8]，为患者选择合适的治疗药物。

3.2 联合用药不适宜

辅助用药问题位列第二位的为重复用药，临床上常将药理作用相似的药物联合使用，如复方脑肽节苷脂注射液联合复方曲肽注射液，两种药物均含有多肽、核酸等成分；脑苷肌肽注射液联合单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液，两种药物均以神经节苷脂为主要成分，其药理作用均用于血管性、外伤性颅脑神经损伤，联合使用属于重复用药；长春西汀注射液与注射用红花黄色素、复方曲肽注射液联合，长春西汀注射液与谷红注射液、复方曲肽注射液联合，这几种药物虽然药品主要成分不同，但药理作用相似，均属于活血化瘀药，均具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用，联合使用属于重复用药；注射用胸腺五肽联合脾氨肽口服冻干粉，两种药物均为免疫体调节剂，也属于重复用药。药理作用相似的药物联合使用，是否能够增强药效尚不明确，但不良反应发生的风险却有可能增加，因此对于可用可不用的辅助用药尽量不用，药理作用相似的药物选择一种，不必联合使用[9]。

3.3 其他

本次调查中有6例病例出现1天换用1种作用机制、药理作用、药效学相似的药物，如第1天使用谷红注射液，第2天使用注射用红花黄色素，第3天使用疏血通注射液，第4天使用灯盏生脉胶囊，病程记录却未说明换药理由，临床用药随意性大，仅凭经验用药，未严格参照药品说明书、指南、专家共识的建议正确用药，建议应结合患者病情并权衡利弊规范用药。

本研究结果显示，谷红注射液、注射用红花黄色素、灯盏生脉胶囊等活血化瘀类药物，在临床使用广泛，疗程通常在两周以上。关于辅助用药疗程因缺乏相关依据，因此本次调查未对疗程作出点评。虽然许多辅助用药说明书中并未明确规定疗程[10]，但有研究表明，活血化瘀类中药在体内有一定的蓄积作用，长时间使用会影响人体凝血机制，持续应用此类中药1周以上即可引起出血等不良反应[11]，因此建议临床在使用此类药物时应合理控制疗程。

[1] 王丽，蔡德芳，陈勇，等.辅助用药分类方法探索[J].中国药师，2015，18（12）：2156-2159.

[2] 黄光英，蔡小利，钱青.我院急诊科2014年1 – 6月辅助治疗药物应用分析[J].中国药房，2015，26（11）：1470-1472.

[3] 国家卫生计生委.国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知[S].国卫药政发[2015]70号.2015-06-11.

[4] 国家卫生计生委，国家发展改革委，财政部，人力资源社会保障部，国家中医药管理局.关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知[S].国卫体改发[2015]89号].2015-10-27.

[5] 新疆维吾尔自治区卫生计生委.关于建立医疗机构重点监控药品品种管理制度的通知[S].新卫医发[2017]61号.2017-11-03.

[6] 中国消化科相关专家小组.应激性溃疡防治专家建议（2015版）[S].中华医学杂志，2015，95（20）：1555-1557.

[7] 吕小娟，艾伟鹏，马林.我院外科病房质子泵抑制药使用调查[J].药物流行病学杂志，2016，25（1）：43-46．

[8] 中医相关专家组.中药注射剂临床合理使用技术规范[S].中国中医药杂志，2013，38（18）：2930-2931.

[9] 李海燕，胡斌.西安地区11家三级医院2013 – 2015年辅助用药使用分析[J].中国药房，2016，27（23）：3188-3191.

[10] 陈鲁芳，柯江荣.医院门诊处方超说明书用药调查分析[J].临床合理用药杂志，2016，9（11A）：87-89．

[11] 国家食品药品监督管理总局.国家药品不良反应监测年度报告（2016年）[EB/OL].[2017-04-28]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/172167.html.