老年遗忘型轻度认知障碍患者认知特征 与脑血管储备的相关性分析*

刘虹 黄家俊 吴建平

(内江市第二人民医院神经内科，四川 内江 641000)

轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)是指老年人认知水平处于正常衰老和痴呆之间的一种临界或中间状态，表现出轻度认知障碍症候群[1-2]。遗忘型轻度认知障碍(amnestic mild cognitive impairment，aMCI)患者在MCI基础上表现出记忆力损害，以累及的认知域数量不同，又分为只累及记忆力的单纯记忆损害型以及还包括其他认知域损害的多认知域损害型。脑血管储备又称脑血管反应性，是指在各种影响血管运动因素的作用下，通过自身的舒张或收缩作用，颅内微小血管参与调节脑血流量的代偿能力，其主要反映脑微小血管的功能，维持脑组织正常灌注作用[3]。既往研究通过TCD检测BHI进行脑血管反应性评价，但主要用于研究缺血性脑卒中的发病机制的研究，对认知功能障碍相关疾病的报道较少。有报道称随着年龄的增长脑血管反应性逐渐减弱，这与痴呆患病率的发病趋势相同，因此推测脑血管反应性的减退与认知功能损害具有密切的联系。本文探究老年遗忘型轻度认知障碍患者认知功能特征及与脑血管储备的相关性，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月～2017年1月于我院神经内科就诊的30例遗忘型轻度认知障碍(aMCI)患者、30例非痴呆血管性认知损害(VCIND)患者以30例正常体检人群，分别设为aMCI组、VCIND组及对照组。正常体检人群均按年龄、性别、文化水平进行匹配。本探究已获得我院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书；3组患者年龄、性别、受教育年限等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，3组一般情况，见表1。

项目aMCI(n=30)VCIND(n=30)对照组(n=30)F/2P年龄67.65±4.6566.98±4.5466.65±4.120.390.675性别(女)14(46.67)15(50.00)15(50.00)0.0780.975受教育年限8.78±2.328.66±2.138.43±2.180.180.832SPB(mmHg)137.76±13.43①141.56±10.56①130.45±9.457.530.001DBP(mmHg)81.43±6.54①81.46±6.34①75.45±5.439.590.000GLU(mmol/L)5.78±0.76①6.04±0.80①5.12±0.5613.220.000TG(mmol/L)2.32±0.34①②2.45±0.38①1.93±0.3218.190.000TC(mmol/L)5.66±0.87①②6.02±1.01①5.06±0.689.450.000HDL-C(mmol/L)0.84±0.14①0.85±0.16①1.13±0.2226.060.000LDL-C(mmol/L)3.95±0.64①②4.17±0.87①3.02±0.5423.000.000

注：与对照组比较,①P<0.05；与VCIND组比较，②P<0.05

1.2 诊断标准 aMCI：符合中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组，中国阿尔茨海默病协会共同颁布的《中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断和治疗》[4]以及RC Petersen[5]相关诊断标准：①总体认知功能正常。②患者自觉有记忆减退，或家属、医师认为患者有记忆障碍，病程>3个月。③生活及社会功能降低，日常生活能力量表(activitis of daily living,ADL)得分≤18分。④总体衰退量表(global deterioration scale,GDS)评定为2-3级。⑤临床痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)，评分为0.5。⑥WHO老年成套神经心理测验(neuropsychological test battery,NTB)的听觉词汇学习测验均值≤-1.5个标准差(根据全国常模，按不同年龄、文化程度的均值)。⑧不符合DSM-IV痴呆的标准。⑨Hachinski缺血指数<4分。VCIND：参照血管性认知功能损害专家共识组《血管性认知功能损害专家的共识》[6]：①总体认知功能正常。②患者自觉有记忆减退，或家属、医师认为患者有记忆障碍，病程>3个月。③生活及社会功能降低，日常生活能力量表(activitis of daily living,ADL)得分≤18分。④总体衰退量表(global deterioration scale,GDS)评定为2～3级。⑤临床痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)，评分为0.5。⑥WHO老年成套神经心理测验(neuropsychological test battery,NTB)的听觉词汇学习测验均值≤-1.5个标准差(根据全国常模，按不同年龄、文化程度的均值)。⑦不符合DSM-IV痴呆的标准。⑧Hachinski缺血指数≥7分。对照组：无其他认知功能减退、明显记忆力下降主诉；无神经系统疾病或引起认知障碍的系统性疾病；MoCA评分≥26分；MMSE评分≥24分。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；受教育年限≥6年。②符合aMCI或VCIND或对照组的诊断标准。排除标准：①阿尔茨海默病性痴呆及其他类型痴呆。②其他神经系统退行性病变、脑外伤、癫痫、肿瘤、感染所致的认知障碍。③内分泌代谢疾病所致的认知障碍。④严重的心血管、肝、肺、肾、造血系统等疾病所致的认知障碍。⑤酒精、吸毒、精神活性药物所致的认知障碍。⑥其他物理、化学因素所致的认知障碍或痴呆。

1.4 方法 所有患者入组后均行常规身体检查，包括血糖、血脂、血压、头颅CT或头颅MRI等，并询问病史。随后进行TCD检测，采用Multi-Dop®X系列台式经颅多普勒系统(德国，DWL)探测颅内血流情况并记录双侧大脑中动脉(milddle cerebral artery,MCA)的平均血流速度(MBFV)及MBFV变化趋势，所有操作由同一位经验丰富的TCD医师完成。

1.4.1 屏气试验 试验期间避声、避光，患者躺于舒适的操作床上。试验前要求待测试人员24小时内不要饮用酒精、咖啡和吸烟。屏气试验前对受试者进行屏气训练。屏气试验参照李林文文献[7]，患者取仰卧位，监测血管选取双侧MCA。受试者双侧颞窗均匀涂抹适量耦合剂，2MHz脉冲波探头分别放置于两侧，在50～55cm深度获取MCA近端，即M1段，的理想血流信号， Spenser头部监护架对两侧探头进行固定，待受试者呼吸平静时记录双侧MCA的MBFV，约4min后嘱咐被检测者完成1次正常吸气后屏住呼吸，持续15～30秒，对双侧MCA的MBFV进行持续监测，屏气结束对屏气持续时间以及双侧MCA的MBFV的最大值进行记录。休息3～4min后，恢复正常呼吸后再次重复整个操作程序。以BHI=(屏气后平均血流速度-静息状态平均血流速度)×100÷(静息状态平均血流速度×屏气秒数)计算相对应的BHI，取2次屏气试验测试结果的平均值。

1.4.2 认知功能检查 参照老年人认知功能智力状态简易评价量表(MMSE)[8]]，评价项目共5个方面：①定向力：包括询问患者生日、居住地等，共10分。②记忆力：告知患者三样与生活相关的物品并嘱咐其记住以此检查记忆力情况，共3分。③注意力与计算能力：连续运算“100-7”5次，依次得出答案。④回忆能力：回忆项目②中三样物品，共计3分。⑤语言能力：包括复述能力、命名能力、三步命令、阅读能力、结构能力、书写能力，共9分。总分30，因本文纳入对象受教育年限均>6年，以24作为认知功能临界值。

1.4.3 蒙特利尔认知(MoCA)[9]评分 包括记忆功能、注意与集中、言语、执行功能、定向力、视结构功能、计算、抽象思维等8个维度，总标准以各因子转换分为准，共计30 分，分值越低表明认知功能越差。

1.4.4 记忆损害情况 参照香港大学临床心理研究所、安徽医科大学认联合编制的神经心理学成套测验中记忆的测查板块，选择15个中午高频词语，记忆时间2min，第一遍为即刻回忆评分，15min后第二遍为延时回忆评分，回忆1个记1分，其余为0分；加入15个新高频词语，15min后做原有及新加入判断，回忆1个记1分，其余为0分。

2 结果

2.1 3组患者记忆损害比较 aMCI组与VCIND即刻回忆差异无统计学意义(P>0.05)；aMCI组延时回忆、延时再认评分均显著低于VCIND组与对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者记忆损害比较 Table 2 Comparison of the three groups of memory impairment

注：与对照组比较，①P<0.05；与VCIND组比较，②P<0.05

2.2 3组患者MBFV、BHI比较 对照组MBFV、BHI均显著高于aMCI组与VCIND组，差异均有统计学意义(P<0.05)；aMCI组与VCIND组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 3组患者MMSE、MoCA评分比较 对照组MoCA评分均显著高于aMCI组与VCIND组，差异有统计学意义(P<0.05)；aMCI组与VCIND组差异无统计学意义(P>0.05)；3组MMSE差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

Table3ComparisonofMBFVandBHIinthethreegroups

组别nMBFV(cm/s)BHIaMCI3060.13±2.65①0.68±0.22①VCIND3060.21±2.78①0.70±0.25①对照组3062.03±3.230.90±0.34F/4.136.24P/0.01940.0029

注：与对照组比较，①P<0.05

Table4ComparisonofMMSEandMoCAscoresinthethreegroups

组别nMMSEMoCAaMCI3027.04±0.3419.87±2.21①VCIND3027.10±0.3520.37±2.12①对照组3028.76±0.2321.58±2.39F/0.324.61P/0.7650.0125

注：与对照组比较，①P<0.05

2.4 BHI与MMSE、MoCA评分的相关性分析 BHI与MMSE、MoCA评分分别为0.85与0.564，均呈正相关，具有明显的线性关系(P<0.05)，即证明BHI随认知功能下降而降低，见图1、图2。

图1 BHI与MoCA评分的线性关系 Figure 1 Linear relationship between BHI and MoCA score

图2 BHI与MMSE评分的线性关系 Figure 2 Linear relationship between BHI and MMSE score

3 讨论

脑血管储备又称脑血管反应性，是评价脑血管储备能力的重要指标。多种病理改变均能对脑血管反应性带来损害。有报道[10]已经证实脑血管反应性损害是缺血性脑卒中的独立危险因素。后来有研究者通过TCD屏气试验对缺血性脑卒中患者脑血管反应性的观察也证实了这一观点，并发现屏气指数(BHI)降低是出现脑梗死的独立危险因素。人体颅内小血管对血液中CO2分压敏感性较高，当CO2分压上升时CO2易穿透血脑屏障，降低颅内小血管周围的酸碱度(PH)，细胞膜表现出超极化，使血管阻力降低，颅内大血管血流量显著上升，以颅内大血管的血流流速升高，因大血管管径几乎维持不变，血管内通过的血液流速与血流量成正比关系，因此TCD对血流速度的检测可以反映脑灌注。本研究进行的TCD屏气试验在受检者屏气后形成CO2潴留，血液中的CO2浓度上升，短时间出现一个高碳酸血症环境，颅内微小血管受激发舒张，颅内大血管血液流速改变，脑血流在屏气前后的变化反映了脑血管反应性的能力。但因无法准确控制屏气时间，采用表示单位时间内平均血流速度的BHI能准确的评价脑血管反应性。国外者Asgari S等[11]人通过腹膜平衡试验(peritoneal equilibration test, PET)与TCD分别测量脑血流速度变化，发现两种方式对脑血流量测定的结果基本保持一致，进一步表明BHI是能可靠反映脑血管反应性即脑血管储备的重要指标。

本探究在受检人员入组后进行了常规体检，检查结果显示相较于正常人群，aMCI与VCIND患者血脂、血糖、血压均表现出异常，提示认知功能减退可能与多种血管危险因素有关。李飞[12]在一项在对正常老年人向MCI转化的危险因素调查发现，高血脂、高血压、糖尿病等血管危险因素的是认知功能的下降的独立危险因素，这也与本探究观点相一致。就aMCI患者特征而言，本探究结果显示aMCI主要表现为延时回忆、延时再认损害，两者均为客观的记忆测试，是诊断aMCI的关键，某些记忆成分的损害先于其他认知水平下降。BHI的大小是对脑血管反应性强弱的反应，而维持血管反应性稳定的重要因素为颅内微小血管功能。本探究发现，aMCI和VCIND组患者BHI较正常人群BHI小，差异具有统计学意义，aMCI组与VCIND组MBFV较对照组低。说明aMCI和VCIND患者脑血管反应性下降，表现出异常的颅内微小血管舒张功能，脑血管储备能力降低[13]。一项对AD、VD患者的研究发现， AD、VD患者较正常人群比较脑小血管的舒张功能明显减退，同时AD与VD患者的大脑中动脉的MBFV较对照组低，证实痴呆患者血管储备能力处于明显受损状态[14]。本探究结果中aMCI和VCIND患者较既往研究AD、VD患者较明显要高，说明轻度认知功能障碍患者的脑血管反应性损害程度较痴呆患者轻，虽然脑微小血管舒张能力降低，增加了小血管阻力，但脑血流量降低，相对于AD、VD患者静息状态下脑血液流速相对正常，表明脑血管反应性虽有减弱，但衰退程度较低，MBFV降幅相对较少[15]。观察组我们发现aMCI和VCIND组组间比较BHI、MBFV均无统计学意义，这表明非痴呆血管性认知损害与老年人认知水平正常下降时颅内微小血管舒张功能异常导致脑血管反应性降低的机制类似[16]。

相关性分析结果显示BHI与MMSE、MoCA评分均呈正相关，具有明显的线性关系，即证明BHI随认知功能下降而降低，但从线性关系图可看出相较于MMSE，BHI与MoCA的相关性更强。这与既往[17]研究结果相一致。一项对AD患者认知功能的相关性研究结果显示AD患者认知功能降低与BHI降低呈明显的线性关系，提示BHI可能作为老年痴呆症认知功能的一项预测因子[18]。MMSE是临床上用于认知功能评定的量表之一[19]，从线性关系图可看出相较于MMSE，BHI与MoCA的相关性更强，这与MMSE对认知功能减退的敏感性有关，孔伶俐等[20]认为MMSE对MCI的敏感性相对降低，大多数研究者对aMCI患者进行MMSE测试都表现出MMSE正常，这也与本研究3组MMSE差异无统计学意义(P>0.05)结果相一致。本探究未对MBFV与MMSE、MoCA进行相关性分析，因为MBFV主要反映颅内大血管某一时刻稳定的血液流速，对脑血管储备早期变化反应较低，较MBFV，BHI能更早发现认知功能异常，BHI是反映脑血管储备的重要指标。

4 结论

本文资料显示，aMCI主要表现为延时回忆、延时再认损害，脑血管储备受损可能与aMCI患者轻度认知障碍有关，采用TCD检测MBFV 无法辨别aMCI与VCIND，BHI对aMCI患者脑微小血管病变的早期诊断具有重要意义。

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