丙泊酚镇静对颅脑外伤患者术后再出血及预后的影响

罗孝全 何家全 陈兵 付安辉 冯浩 唐辉

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院神经外科，四川 南充 637000)

颅脑外伤常伴有高发病率及病死率，给患者及家庭带来灾难性的后果，有研究报道，颅脑外伤是45岁以下成年人残疾和死亡的首要原因，手术是清除颅内出血、挽救患者生命的重要治疗方式，颅脑外伤患者常遗留严重后遗症[1-2]。颅内再出血是颅脑外伤患者术后常见并发症之一，直接影响预后，或威胁患者生命安全，因此，减少术后颅内再出血一直是神经外科临床研究热点话题。近年来，术后镇静的重要性得以重视，镇痛可控制患者焦虑、躁动、疼痛，减轻应激反应，便于医疗护理操作，更能有效地提供脑保护作用[3]。本研究对2015年2月～2017年1月收治的131例颅脑外伤患者术后使用丙泊酚镇静的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南充市中心医院神经外科2015年2月～2017年1月共收治的符合纳入标准的颅脑外伤患者131例为研究对象，其中男82例，女49例，平均年龄(43.01±12.26)岁，按治疗方法不同分为对照组(62例)和观察组(69例)，对其临床资料进行回顾性分析。两组患者性别、年龄、出血部位、出血量、入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)见表1。

表1 两组患者一般资料比较 Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①自受伤起，48 h内就诊者。②所有患者均符合颅脑损伤的相关诊断标准，头颅CT扫描证实创伤性颅内出血。③开颅手术并术后行颅内压监测治疗。排除标准：①入院时病情濒危，生命体征不平稳，无手术适应症者。②因颅内动脉瘤、高血压脑出血、肿瘤卒中等其他原因导致出现躁动疼痛者。③严重心脑血管病及肝、肾、肺等脏器功能不全者。④凝血机制障碍者。⑤血压低于90/60 mmHg者。⑥妊娠及哺乳期妇女。⑦随访期间失访者。

1.3 治疗方法 患者入院后积极完善相关检查、检验，24 h内行开颅血肿清除术+颅内压探头植入术，采用Codman颅内压监测系统(强生公司，美国)放置于手术侧硬膜下行ICP监测。对照组术后给予重症监护、心电监护、吸氧、降低颅内压、补液等常规治疗；观察组在对照组基础上加用丙泊酚(国药准字H20030115，四川国瑞药业有限责任公司)0.6～2.5 mg/(kg·h)持续镇静8～12 h。镇静要求为安静不躁动即可，血压控制不佳时静脉给予硝普钠控制收缩压160 mmHg以下。术后患者有病情变化随时复查头颅 CT，无明显病情变化则12 h内完成常规复查，术后CT显示原出血部位血肿量增加>20 ml或血肿体积增加>原血肿体积的50%，判定为术后再出血[4]。

1.4 观察指标 ①比较两组患者入院时出血部位、出血量及GCS评分。②分别记录两组患者术后1、2、4、8 h的HR、SBP、DBP、SpO2、SAS、ICP等指标，行组间差异性分析。③比较两组患者术后再出血率、病死率及术后6个月时GOS。

2 结果

2.1 Riker镇静躁动评分(SAS)、颅内压(ICP)比较 观察组患者SAS、ICP在术后1、2、4、8 h各个时间点均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血流动力学SAS评分及ICP比较 Table 2 Comparison of hemodynamics, SAS score and ICP between the two groups

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2 两组患者血流动力学比较 两组患者的HR、SBP、DBP术后1 h差异无统计学意义(P>0.05)，但术后2 、4 、8 h上述指标差异有统计学意义(P<0.05)；SpO2在术后各个时间点差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者再出血率、病死率及GOS评分比较 观察组再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组病死率低于对照组，但二者差异无统计学意义(P>0.05)；术后六个月GOS评分，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3两组患者再出血与病死率及GOS评分比较[n(×10-2)]

Table3Comparisonoftherateofrebleeding,mortalityandGOSscorebetweenthetwogroups

变量对照组(n=62)观察组(n=69)2/zP再出血12(19.35)5(7.25)4.2400.039 同侧4(33.33)2(40.00) 对侧5(41.67)2(40.00) 远隔部位3(25.00)1(20.00)死亡9(14.52)6(8.70)1.0910.296GOS评分(分)4.379<0.001 518(29.03)48(69.57) 419(30.65)11(15.94) 313(20.97)3(4.35) 23(4.84)1(1.45) 19(14.52)6(8.70)

3 讨论

颅脑外伤术后再出血可产继发脑水肿，产生二次脑损害，导致脑微循环障碍、脑缺血、脑缺氧等病理变化。术中止血不彻底、血管损伤、术后高血压、凝血功能异常、多部位颅骨骨折、躁动等均为术后再出血高危因素[5-6]。颅脑外伤患者术后常因疼痛、脑挫裂伤致精神异常、气管插管、尿管刺激等原因而躁动，躁动可增加脑代谢及脑耗氧[2]，增加颅内压，降低脑灌注压，血压升高，从而导致病灶周围薄弱处再出血[7]，躁动还干扰临床体格检查、诊断及治疗。镇静在颅脑外伤患者的治疗中存在争议，现越来越多的医生已认识到术后镇静的重要性，镇静是颅脑外伤治疗的重要组成部分[3]，可减轻疼痛、躁动，改善低氧血症、系统性高血压、颅内压增高[1,8-10]，有助于促进受损神经功能恢复，对于改善远期预后具有重要意义[11]。

丙泊酚是一种烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过门控调制抑制谷氨酸受体的N-甲基-D-天冬氨酸亚型并具有γ-氨基丁酸的激动作用，发挥镇静催眠作用。丙泊酚能有效改善脑血流动力学，保护大脑，降低ICP，降低脑氧代谢率，还能缩短拔管时间，其半衰期短，起效迅速，镇静深度成剂量依赖性，作用时间短，撤药后苏醒迅速，便于临床停药进行神经学评估，因此，丙泊酚在临床应用中备受青睐[12-13]。多项研究显示，丙泊酚能缓解钙蛋白酶介导的脑衰蛋白反应介质蛋白-2(CRMP2)蛋白水解，减弱脂质过氧化，减少钙蛋白酶活化，同时还能抑制IL-1β、IL-6和TNF-ɑ等相关细胞因子，降低神经功能损害炎症反应，为颅脑外伤后提供强大的神经保护作用[14-17]。但长时间(48 h)、大剂量(4 mg/kg·h)应用丙泊酚可导致不良反应的发生，如丙泊酚输注综合征、潜在感染可能、升高血清脂肪酶、淀粉酶。超大剂量(36或72 mg/(kg·h)的丙泊酚可能会阻止早期损伤后的修复过程，增加病死率[18-20]。因此，临床使用时应注意尽可能避免大剂量长期使用。本研究丙泊酚使用剂量为0.6～2.5 mg/(kg·h)，均能达到理想的镇静要求，且使用时间在8～12 h，无明显不良反应。

本研究选择术后颅内压监测下短时间持续浅镇静方式，在患者颅内血流动力学相对稳定后停用丙泊酚，能迅速苏醒，其优点是既避免患者术后剧烈躁动、血压波动，有效降低颅内压及再出血率，又能避免长时间应用镇静剂导致拔管时间延长、ICU滞留时间延长、增加肺部感染的风险，符合神经重症专家提出的在颅脑损伤患者治疗中，以控制躁动为主要目的镇静宜维持较浅的镇静深度[3]。临床上部分医生选择每日中断镇静策略( DIS)，但有研究显示每日中断镇静药物后患者应激激素明显升高，且多数患者颅内压明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化[3]。术后镇静配合颅内压监测，能客观直接发现再出血，及时采取措施，防止错过最佳治疗时机，颅内压监护下程序化镇静更有利于改善重症颅脑外伤预后，缩短治疗时间，降低患者肺部感染以及再出血[22，23]。

颅脑外伤患者术后躁动可明显引起心率、血压、颅内压的波动，本研究显示镇静组患者上述指标均优于观察组，观察组病死率低于对照组，但二者差异无统计学意义，提示丙泊酚在改善病死率方面无明显优势，还需多中心大样本研究证实。从患者术后6个月GOS评分可以看出，观察组达到恢复良好或轻度残疾者明显多于观察组，最终预后好于对照组，提示丙泊酚镇静可改善脑血流动力学，保护大脑，促进受损神经功能恢复，改善远期预后。

4 结论

颅脑外伤术后再出血多发生在术后24小时内，尤其是6小时内，颅脑外伤患者术后在颅内压监测下实施短时间丙泊酚镇静治疗可减少患者躁动，便于血压控制、降低颅内压，能显著降低术后再出血发生率，虽不能改善病死率，但能明显改善远期预后，提高生存质量。

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