不同剂量左布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在 剖宫产术中的应用*

罗丽 许斌兵 江继端 张敏 王珺

(1.遂宁市中心医院麻醉科，四川 遂宁 629000；2.川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000)

蛛网膜下腔麻醉(后简称腰麻)主要通过留置于蛛网膜下腔的导管向其间断或持续注射局麻或镇痛药物维持脊椎麻醉的方法，其操作简单、起效快、作用完善、对血流动力学影响小，适用于剖宫产术和高危孕妇分娩镇痛。布比卡因常用于产科镇痛，但其心肌毒性、中枢毒性局限了其临床应用。左布比卡因为布比卡因的S型特异性构体，是一种长效酰胺类局部麻醉药物，具有麻醉时间长、效果确切等优势，且与布比卡因相比，心脏、中枢神经系统的毒性更低[1]。国外研究指出，左布比卡因在妇科手术中有较好的麻醉效果，适合剖宫产中使用[2]。麻醉药物的浓度及剂量是影响蛛网膜下腔麻醉阻滞平面的高低重要因素[3]，然而，剖宫产蛛网膜下腔麻醉中左布比卡因用药剂量尚未达成统一。因此，本文对比0.5%左布比卡因10mg、12.5mg、15mg在剖宫产术腰麻中的应用效果，探讨剖宫产术中左布比卡因适宜用药剂量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2015年12月医院择期子宫下段剖宫产患者63例为研究对象，ASAⅠ～Ⅱ级，采用随机数字表法将患者分为A、B、C 3组，每组各21例。A组年龄21～37岁，平均(27.51±2.85)岁，体重52～82kg，平均(65.29±3.05)kg。B组年龄23～36岁，平均(28.10±2.51)岁，体重53～85kg，平均(67.15±3.10)kg。C组年龄21～36岁，平均(28.04±2.37)岁，体重54～83kg，平均(67.02±3.19)kg。3组患者年龄、体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①初产、单胎，足月分娩。②无腰麻禁忌证。③经医院伦理委员会通过，患者及家属了解并自愿签署知情同意书。排除标准：①严重心、肝、肾功能不全。②穿刺部位感染。③合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠期合并疾病、胎盘前置、胎儿窘迫等；④合并代谢性疾病、精神系统疾患、未控制的高血压。⑤脊柱外伤史。⑥过敏体质、凝血功能障碍。⑦腰麻效果达不到手术要求。

1.2 方法 3组患者入手术室后均检测血氧饱和度、心率、血压等，建立静脉通道，给予500ml林格氏液输注，20min内输注完毕。取侧卧位，选取L2～3或L3～4间隙穿刺，穿刺成功后均蛛网膜下腔注射0.5%左布比卡因，A组剂量10mg，B组12.5mg，C组15mg，给药速率为1ml/5s，用药完毕并翻身平卧。采用针刺法确定感觉阻滞平面，如阻滞平面未达到T8水平，硬膜外分次追加注射2%利多卡因维持阻滞平面。麻醉期间如收缩压<90mmHg或低于基础值的25%，静脉注射麻黄碱；如心率<55次/min静脉注射阿托品0.25～0.5mg。3组患者术后均给予芬太尼1mg+布托啡诺5mg+托烷司琼5mg镇痛泵静脉镇痛。

1.3 观察指标 ①记录3组患者最高阻滞平面、达到阻滞平面时间。②记录麻醉前(T0)、麻醉1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、30min(T5)平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化。③统计3组患者镇痛不全、肌松不全、牵扯反应的发生率，评估麻醉效果。④记录3组患者不良反应发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用(%)表示，多组间比较采用秩和检验，两两组间比较行2检验，正态分布的计量资料采用表示，比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用(四分位数间距)(M(Q1,Q3))表示，比较采用Wilcoxon秩和检验；不同时间点比较采用重复测定的方差检验，各时间点的组间差异采用独立样本t检验，各组的时间差异采用LSD-t比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者麻醉效应指标比较 B、C组最高阻滞平面高于A组，达到阻滞平面时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组达到阻滞平面时间与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

Table1Comparisonofindexesofanestheticeffectsinthethreegroups

组别n最高阻滞平面(T)达到阻滞平面时间(min)A组21T8.20±1.03 12.05±2.08 B组21T7.03±1.09①10.05±2.10①C组21T6.81±1.06①9.68±1.57①F-2.8513.064P-0.0170.012

注：与A组比较，①P<0.05

2.2 3组患者不同时间点MAP、HR比较 3组不同时间点HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0点比较，3组T3、T4点MAP均下降，且C组下降较A组、B组明显，差异有统计学意义(P<0.05)，A组、B组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

Table2ComparisonofMAPandHRinthreegroupsatdifferenttimepoints

组别n时间点MAP(mmHg)HR(次/min)A组21T082.59±8.3782.26±12.35T182.04±7.1579.15±12.97T280.35±7.2677.34±13.58T374.24±6.05①76.71±14.25T470.15±8.14①75.94±13.05T581.28±5.2676.72±12.09B组21T082.26±8.9881.85±13.28T181.96±7.0579.86±13.57T279.28±7.6478.66±14.05T372.94±6.13①76.15±12.85T469.58±7.58①75.64±13.26T579.69±6.3477.87±13.57C组21T081.95±8.3480.05±14.69T178.52±7.6479.14±11.85T276.15±5.2877.57±12.72T366.68±5.34①②③75.57±13.94T466.28±6.29①②③75.22±14.36T580.94±7.6878.68±13.37

注：与T0点比较，①P<0.05；与A组比较，②P<0.05；与B组比较，③P<0.05

2.3 3组患者麻醉效果比较 A组镇痛不全、肌松不全、牵扯反应略高于B、C组，但3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者麻醉效果比较[n(×10-2)] Table 3 Comparison of anesthetic effects in the three groups

2.4 3组患者不良反应发生率比较 3组恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C组低血压发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，但B组低血压发生率低，与A组、C组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表43组患者不良反应发生率比较[n(×10-2)]

Table4Comparisonoftheincidenceofadversereactionsinthethreegroups

组别n低血压恶心呕吐心动过缓呼吸抑制A组215(23.81)①1(4.76)0(0.00)0(0.00)B组213(14.29) 1(4.76)0(0.00)0(0.00)C组218(38.10)①2(9.52)1(4.76)0(0.00)Z6.0090.5342.032-P0.0490.7660.362-

注：与A组、C组比较，①P<0.05

3 讨论

理想的剖宫产阻滞麻醉，既可有效阻滞手术切口区域神经，又能阻滞腹腔和盆腔操作所牵扯的神经，减轻剖宫产术中疼痛。腰麻属于椎管内麻醉的一种，因其具有神经阻滞完善、术中对腹部牵拉泛小、肌松满意等特点，在剖宫产术中应用较为广泛[4]。

布比卡因是临床常用的麻醉药物，但其存在心肌毒性、中枢毒性，大剂量应用会增加心血管意外发生风险，且神经毒性难以逆转，局限了其临床应用。目前，许多欧美国内已经禁止0.75%布比卡因用于剖宫产麻醉[5]。药理学研究表明，酰胺类局麻药物的药代动力性和毒性存在镜像体选择性，布比卡因主要包括R(+)型镜像体和S(-)型镜像体，其中毒性主要来源于前者，而后者在人体内分布广、机体毒性小[6]。左布比卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药物，是布比卡因S(-)型镜像体，神经毒性明显较布比卡因减小，可用于妇科分娩镇痛[7]。刘凯等[8]以择期剖宫产手术患者60例作为研究对象，A组给予0.5%左布比卡因10mg，B组给予0.5%布比卡因10mg，发现两组麻醉情况、血流动力学比较无差异(P>0.05)，提出左布比卡因在用于剖宫产腰麻中安全有效。研究显示[9]，相同剂量的左布比卡因和布比卡因有相似的麻醉效果。

目前，临床已肯定左布比卡因在腰麻剖宫产术中的应用价值[10-12]，然而，关于腰麻中左布比卡因的用药剂量尚未达成统一。基于产妇的特殊生理变化，蛛网膜下腔压力明显升高，麻醉平面易扩散，临床可通过控制左布比卡因剂量决定麻醉阻滞平面的高低[13]。本研究中，比较剖宫产术中0.5%左布比卡因10mg、12.5mg、15mg腰麻的效果，发现B组、C组麻醉阻滞平面高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组镇痛不全、肌松不全、牵扯反应的发生率略高于B组、C组(P<0.05)，结果说明0.5%左布比卡因12.5mg、15mg在剖宫产术中均可获得较为满意效果。秦学斌等[14]比较不同剂量的0.75%左布比卡因在剖宫产麻醉中的应用情况，发现0.75%左布比卡因10mg可获得满意的麻醉效果，本研究结果与其一致。但A组、B组、C组镇痛不全、肌松不全、牵扯反应的发生率尚未形成统计学差异，可能与纳入样本量少有关。

低血压是椎管内麻醉，尤其是腰麻剖宫产术中较为常见的并发症之一，主要继发于交感神经阻滞的动脉、静脉、微动脉舒张，易致产妇恶心呕吐、胎盘早剥、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿中枢神经损伤等，增加产妇和胎儿死亡风险[15-17]。因此，临床应重视对腰麻剖宫产术中低血压的防治。国内研究表明，低血压发生与麻醉剂量有一定关系，临床可通过减少左布比卡因的用药剂量，减少剖宫产术中低血压的发生风险[18]。本组研究中，3组均出现低血压，可见剖宫产术中采用左布比卡因腰麻不可完全避免的出现血压下降；但C组麻醉期间MAP波动更加明显，且低血压发生率更高，与A组、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)，结果说明0.5%左布比卡10mg、12.5mg腰麻可减少术中血流动力学波动。Sardi等[19]指出，与0.5%左布比卡因6mg相比，0.5%左布比卡因10mg 用于剖宫产复合麻醉可出现低血压、心动过缓的发生率略升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。El-Hamid等[20]指出，左布比卡因用药剂量与低血压发生率有一定相关性，应在保证麻醉效果的基础上尽量减少用药剂量。

4 结论

本文结果显示，剖宫产术腰麻时应用0.5%左布比卡因12.5mg既可取得满意的麻醉效果，又能减少麻醉血流动力学波动，降低术中低血压发生率。但有待扩大样本量，进行大范围、多中心、前瞻性研究。

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