埃索美拉唑治疗老年脑卒中合并胃食管反 流病患者的疗效与安全性评价*

张莉 顾清 代小松 张璐 陈和平

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年消化科，四川 成都 610072)

胃食管反流病( gastroesophageal reflux disease,GERD) 是指一系列临床胃食管反流症状，是由于食管和胃与胃液过度接触并发生食管黏膜损伤而导致，引起反酸、烧灼感、胸骨后疼痛及咽下困难等症状[1]。 GERD的具体发病机制尚不十分清楚，可能与食管持久收缩、食管黏膜组织抵抗异常及食管敏感度增加等原因有关[2]。其症状迁延反复且严重影响患者的生存质量。而脑卒中患者由于疾病本身导致不同程度的神经系统功能缺失或进食途径改变,GERD的发生率较高,但目前相关的临床研究不多。因此本研究对老年脑卒中合并胃食管反流病的患者使用埃索美拉唑并与使用奥美拉唑进行治疗对比，探讨疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年1月～2017年7月我院确诊老年脑卒中合并胃食管反流病的患者64例, 男35例，女29例,年龄60 ～ 88岁。将64例患者按随机数字表法分为研究组和对照组，每组各32例，两组患者发生卒中的部位、发病年龄、性别和病情相比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。两组患者对治疗方案知情同意，并经医院伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥60 岁，病程3个月以上。②符合中华医学会全国第四次脑血管会议制定的脑卒中诊断标准[3]。③首次脑卒中患者。④符合蒙特利尔(Mtmtreal)胃食管反流病共识意见[4]。排除标准：①其他病因引起的食管炎、消化性溃疡、胆道疾病及食管动力疾病。②合并有胃、十二指肠溃疡，上消化道肿瘤。③伴发中枢神经系统其他严重疾病者。④神经功能缺损评分在病情稳定后≤13分。⑤既往有精神疾病病史者。

1.2 治疗方法 研究组予以埃索美拉唑(耐信，生产批号：H20046380，阿斯利康制药公司)口服，1次/d，40mg/次；对照组予以奥美拉唑(洛赛克，生产批号：J20030104，阿斯利康公司)口服，1次/ d，20mg/次。两组疗程均为8周，要求患者每周复诊1次，及时记录其症状变化，密切观察有无药物不良反应。其余治疗则两组均相同，如所有患者均予以脑卒中的基础治疗：控制血压、营养脑细胞、支持及维持水电解质平衡；脑梗死患者予以调脂、抗血小板等药物治疗；避免辛辣、刺激饮食，少食多餐，高蛋白易消化食物，不饮酒，不吸烟；控制体重，避免长期慢性咳嗽，保持大便通畅；忌用可能会影响下食管括约肌功能的药物等。

1.3 观察指标

1.3.1 症状评分 采纳《胃食管反流病的诊断问卷》(GEQ)的评分原则[5]，根据患者在8周治疗疗程中出现的胸骨后疼痛、烧灼感、反酸等症状，分值为0～10分，其中无任何不适记为0分；轻微反酸、烧灼感记2分；症状较明显但不影响日常生活记4分；明显不适症状一定程度影响日常生活记6分；症状严重影响日常生活记8分；症状需要长期药物维持记10分。

1.3.2 临床疗效 依据患者反酸、烧灼感及胸痛等临床表现，确定疗效评定标准[6]: 显效：患者胸痛、反酸、烧灼感等胃食管反流病典型症状消失，生活质量有提高；有效：患者仍间断有反酸、烧灼感、胸骨后疼痛及不适等症状，询问病史症状复发多与卒中后卧床时间长、焦虑、失眠等诱因相关。调整后症状改善明显；无效：治疗后患者胸骨后烧灼感、反酸等症状无改善，明显影响工作及生活质量。总有效率=(完全缓解例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.3 胃镜下食管炎治疗效果评定 患者经8周治疗后行胃镜检查，镜下食管炎表现消失为治愈，食管炎镜下表现明显缓解为有效，胃镜检查下未见食管炎好转为无效[7]。总有效= 治愈+有效。

1.3.4 监测指标 记录患者有无恶心、呕吐、反酸、烧灼感、嗳气、胸闷、气紧等症状；记录药物相关不良反应情况。在治疗开始前及治疗结束后分别行血常规、C反应蛋白、大便常规、大便隐血试验、肝肾功、心肌酶学及心电图检查。治疗中每周复诊一次，询问患者症状及药物不良反应，每两周复查血常规、大便常规、大便隐血及肝肾功等检查。

1.4 统计学分析 采用SPSS15.0软件行统计学分析。所得数据采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者症状评分比较 经8周治疗后应用GEQ评分准则对两组患者临床症状进行评分比较，以GEQ< 2分为治疗后临床症状改善明显评分标准，研究组的GEQ评分率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组患者症状评分比较[n( x 10-2 )] Table 1 Comparison of symptoms of the two groups

注：与对照组比较, ①P< 0. 05，2=5.742

2.2 两组患者临床总体疗效比较 研究组的显效率及有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(×10-2 )] Table 2 Comparison of clinical effect of the two groups

注：与对照组比较， ②P< 0. 05

2.3 两组患者治疗前后内镜下评分比较 两组治疗前后内镜评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；研究组及对照组治疗前后内镜评分差值比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

Table3Comparisonofendoscopicscoringbeforeandaftertreatmentinthetwogroups

组别n治疗前治疗后治疗前后差值研究组322.42±0.630.94±0.31①1.53±0.37②对照组322.38±0.591.64±0.6①0.89±0.31

注：与治疗前比较，①P< 0.05；与对照组比较，②P< 0.05

2. 4 两组患者药物不良反应比较 治疗中，对照组有1例出现腹痛症状，2日后自行消失，1例出现轻微恶心，不影响工作及生活。研究组有1例出现便秘，调整饮食结构后好转，1例出现手背少许皮疹，1例出现轻微腹泻，均自行缓解；两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应比较[n( ×10-2 )] Table 4 Comparison of adverse reactions of the two groups

注：与对照组比较， ①P> 0.05

3 讨论

GERD的发病机制复杂，主要和食管下端括约肌压力降低、下括约肌一过性松弛、精神感知异常及内脏高敏感性等因素相关[8]。老年人由于胃肠功能衰退、胃蠕动动力不足、食管下括约肌压力不断下降等因素影响了机体的抗反流屏障功能，故GERD的发病率更高，其病情迁延，症状反复，影响患者生活质量，甚至出现焦虑、抑郁等情绪失常[9-10]。目前已引起社会广泛关注并成为国内外研究热点。

脑卒中是临床常见的脑血管疾病之一，患者多有不同程度的神经系统功能受损或缺失，部分可出现吞咽功能障碍，其吞咽障碍发生率可达37%～78%[11]，因此，GERD 的发生更为多见，尤其以卒中后意识障碍、管饲饮食者发生率更高[12]。反流的消化液可长期刺激咽喉，影响咽喉对气流的敏感性，诱发吸入性呼吸道感染，加之部分卒中患者卧床时间长，感染更不易控制，对患者的康复造成较大影响[13]。因此，对GERD的及时识别、及时诊断及治疗对于预防脑卒中并发症，防止不良预后意义重大[14]。

关于GERD的治疗，其主要目标包括缓解症状、治愈食管炎、维持缓解、预防并发症及提高生活质量。由于胃食管反流的刺激，导致患者胃食管黏膜出现充血、水肿、中性粒细胞和淋巴细胞浸润及鳞状上皮细胞增生等，并伴有胸骨后烧灼感、反流、胸痛、咳嗽等症状[15-16]。质子泵抑制剂(PPI)是治疗酸相关疾病最有效的药物，也是治疗GERD的首选药物，其临床应用广泛。PPI是H+-K+-ATP酶抑制剂，作用于阻断酸分泌的终末环节，其通过抑制壁细胞分泌小管H+-K+-ATP酶而使该酶不可逆失活，达到快速缓解症状和促进食管炎愈合的目的。目前国内常用的PPI包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑及艾普拉唑。不同的PPI治疗GERD的疗效不同，埃索美拉唑是奥美拉唑的S-构型旋光异构体，为质子泵的特异性抑制药物，作用于泌酸的最终环节，其有效抑制胃酸分泌的作用是通过特异性靶向作用机制，作用强且起效快。 埃索美拉唑经肝脏细胞色素P450酶代谢，部分依赖CYP3A4途径代谢，故其血浆清除率较低，血药浓度较高[17-19]。有研究[20]认为埃索美拉唑的生物利用度及血药浓度均高于奥美拉唑，在内镜下食管炎的治愈率也明显优于奥美拉唑。

4 结论

埃索美拉唑治疗合并胃食管反流病脑卒中老年患者的总有效率高于奥美拉唑，故可在治疗过程中使用埃索美拉唑，较使用奥美拉唑疗效好，且安全性高，是该病治疗较理想策略之一。但本研究入组病例样本量小，且随访时间有限，尚需行进一步多中心、大样本研究。

【参考文献】

[1]Woodland P,Sifrim D.Oesophageal mucosal barrier：a key factor in the pathophysiology of non-erosiverefux disease(NERD) and a potential for treatmentant[J]．Gut，2014，63(5)：705-706．

[2]Kusano M，Hosaka H，Kawamura O，etal．More severe upper gastrointestinal symptoms associated with non-erosive reflux disease than with erosive gastroesophageal reflux disease during maintenance proton pump inhibitor therapy[J]．J Gastroenterol，2015，50(3)：298-304.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380．

[4]VaIilN, van Zanten SV, Kahrilas P,etal. GlobalConsensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence- based consensus[J].Am J Gastroenterol,2006,101:1900-1920.

[5]中华医学会消化病学分会，胃食管反流病治疗共识意见(2007)[J]. 中华消化杂志，2007，27(10)：689-690.

[6]吴高珏，龚镭，朱颖炜，等. 改善胃排空障碍在治疗胃食管反流病中的作用[J]. 南京医科大学学报：自然科学版，2012(9)：1259-1262.

[7]刘心娟，李梦涛，田庄，等. 系统性硬化病患者发生胃食管反流症状的病例对照研究[J]. 中华风湿病学杂志，2012，16(7): 453-457.

[8]田秋实,戴高中. 非糜烂性胃食管反流病的研究及中西医治疗进展[J]. 中国中西医结合消化杂志,2014,22(12):772-774.

[9]Sanna L,Stuart AL,Berk M,etal. Gastro-esophageal reflux disease ( GORD)-related symotoms and its association with mood and anxiety disorders and psychological symptomotology: a polulation-based study in women[J]. BMC Psychiatry,2013,13(1):194.

[10] 屈亚威，王伟岸，张晓，等．精神心理因素与难治性胃食管反流病发病关系的研究[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2015，24(12)：1445-1447．

[11] 丁里，王拥军，王少石，等．卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)[J]．中国卒中杂志，2013,8(12)：973-983.

[12] 李晓萌，刘伟，吕晓红，等.脑卒中相关肺炎合并胃食管反流病的临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2012,29(10):932-933.

[13] Matsumura T ，Mitani Y ，Oki Y ，etal．Risk factors for the onset of aspiration pneumonia among stroke patients in the recovery stage[J]．Nihon Ronen Igakkai Zasshi，2014,51(4)：364-368.

[14] Phua SY,M cGarvey LP,NguMC,etal.Patients with gastroesophageal reflux disease and cough have impaired laryngopharyngealm echanosensitivity[J]. Thorax,2005, 60(6):488-491.

[15] 寿华达，吕宾.达立通颗粒联合奥美拉唑治疗胃食管反流的临床观察[J].中国药房，2015，26(3):308.

[16] Patcharatrakul T，Gonlachanvit S. Gastroesophageal reflux symptoms in typical and atypical GERD：roles of gastroesophageal acid refluxes and esophageal motility[J].J Gastroenterol Hepatol，2014，29(2)：284.

[17] 杨生虎，秦伟，韩云，等.埃索美拉唑治疗胃食管反流病的效果及其对生活质量的影响[J]．慢性病学杂志，2015,16(1)：68-70.

[18] Moraes-Filho JP，Pedroso M，Quigley EM，etal. Randomised clinical trial：daily pantoprazole magnesium40mg vs. esomeprazole 40mg for gastro- oesophageal reflux disease，assessed by endoscopy and symptoms[J]. Aliment Pharmacol Ther，2014，39(1)：47.

[19] Yu YY，Fang DC，Fan LL，etal. Efficacy and safety of esomeprazole with flupentixol/melitracen in treating gastroesophageal reflux disease patients with emotional disorders[J]. J Gastroenterol Hepatol，2014，29(6)：1200.

[20] 方玉成.埃索美拉唑与奥美拉唑治疗反流性食管炎的比较[J].蚌埠医学院学报,2012,37(10)：1203-1204.