不同剂量阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死的 疗效及其相关因素的影响*

李立 王骐 张娜 王媛 曾军燕

(延安大学咸阳医院神经内科，陕西 咸阳 712000)

急性脑梗死是临床上常见的脑血管疾病，该病具有致残、致死率高、治愈率低的特点，相关数据显示，60%的急性脑梗死患者可遗留残疾，预后较差[1]。国内外均有研究表明，对于急性脑梗死的主要预测因素则是颈动脉内膜、中膜厚度(IMT)增加，而颈动脉内膜可进一步发展形成动脉粥样硬化，致使血管堵塞，可对多个身体器官造成累及[2-3]。而血管内皮功能损伤可通过多种机制在急性脑梗死的发生、发展中参与，也参与着斑块的形成、演变、破裂等[4]。因此，稳定颈动脉粥样硬化斑块、改善血管内皮功能在提高急性脑梗死患者预后中具有积极意义。已有较多报道证实，他汀类药物具有抗炎、降脂、活化血管、稳定甚至逆转斑块的效果，对脑梗死的预防具有积极作用，但对于其使用剂量临床上仍存在着较多争议[5-6]。因此，本研究旨在探讨在急性脑梗死患者中应用不同剂量阿托伐他汀的治疗效果，并观察其对颈动脉粥样硬化斑块及血管内皮功能的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月～2017年6月我院接诊的96例急性脑梗死患者，通过随机数表法分为A组(48例)和B组(48例)，A组男27例，女21例；年龄52～78岁，平均(64.73±5.30)岁；发病至入院时间8～67h，平均(28.94±7.59)h；合并高血压23例，糖尿病12例。B组男26例，女22例；年龄54～79岁，平均(65.59±5.17)岁；发病至入院时间7～69h，平均(30.17±7.10)h；合并高血压20例，糖尿病14例。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[7]中相关诊断标准，未溶栓治疗，存在明显神经系统定位体征，通过CT、MRI证实存在单个梗死病灶，和定位体征相同。②通过颈部血管超声检查显示有颈动脉粥样硬化斑块。③发病时间12～72h。④患者及家属对此研究知情同意。排除标准：①治疗前4w未服用过炎症抑制药、他汀类药、免疫抑制剂。②合并脑出血、脑占位。③合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、出血性疾病、消化道溃疡、肝肾功能等脏器功能严重障碍者。④近2周发生过感染。⑤对研究药物过敏。⑥血压、血糖控制不佳。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均进行常规基础治疗，包括抗血小板聚集(阿司匹林)、护脑(依达拉奉)、改善微循环(丹参川芎嗪注射液)等，合并糖尿病者常规降糖；收缩压≥180mmHg者适当降压；合并颅内压升高者根据病情严重程度进行脱水治疗等；并积极防治感染、维持水电解质平衡等。A组阿托伐他汀(规格10mg，厂家：Lek Pharmaceuticals d.d，国药准字H20140866)剂量10mg/次，1次/d，B组使用阿托伐他汀剂量为20mg/次，1次/d。治疗期间均保持低脂饮食、密切观察病情变化等。均连续治疗3个月。

1.3 观察指标 ①血脂：采集5ml空腹静脉血，使用全自动生化分析仪对血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)进行检查。②使用颈动脉超声检测IMT和斑块面积，IMT>1.2mm则定义为斑块，斑块面积为患者双侧经总动脉最大斑块的横切面积。③血管内皮功能：血清一氧化氮(NO)的检测使用硝酸还原酶法，试剂盒购于南京建成生物研究所；内皮素(ET)-1的检测使用放射免疫法，试剂盒购于解放军总医院东亚免疫技术研究所；并使用美国惠普5500彩色超声诊断仪，检测肱动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张功能(FMD)。④神经功能：使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]评分评价，得分越高提示神经功能越差。⑤不良反应。

1.4 疗效平均标准 参照文献[9]，基本痊愈：NIHSS评分得到91%～100%的减少，病残程度0级；显著进步：NIHSS评分得到46%～90%的减少，病残程度1～3级；进步：NIHSS评分得到18%～45%的减少；无效：NIHSS评分减少程度0%～17%，甚至增加。以基本痊愈+显著进步+进步为总有效率。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后，B组临床疗效总有效率明显高于A组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[ n(×10-2 )] Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2 两组患者血脂比较 治疗前，两组TC、TG、HDL-C、LDL-C比较无显著差异(P>0.05)；两组TC、TG、LDL-C较治疗前均显著降低，HDL-C明显升高(P<0.05)，且B组TC、TG、LDL-C明显低于A组，HDL-C明显比A组高(P<0.05)，见表2。

2.3 两组颈动脉IMT、斑块面积比较 治疗前，两组颈动脉IMT、斑块面积比较均无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组颈动脉IMT、斑块面积均显著缩小(P<0.05)，B组颈动脉IMT、斑块面积明显小于A组(P<0.05)，见表3。

表2 两组血脂比较 Table 2 Comparison of blood fat between the two groups

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

表3 两组颈动脉IMT、斑块面积比较 Table 3 Comparison of carotid artery IMT and plaque area between the two groups

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.4 两组血管内皮功能比较 治疗前，两组血清NO、ET-1、FMD比较无显著差异(P>0.05)；两组NO、FMD较治疗前均显著增加，ET-1显著降低(P<0.05)，B组NO、FMD明显高于A组，ET-1明显比B组低(P<0.05)，见表4。

表4 两组血管内皮功能比较 Table 4 Comparison of vascular endothelial function between the two groups

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.5 两组NIHSS评分比较 治疗前，两组NIHSS评分比较无显著差异(P>0.05)；两组NIHSS评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，B组NIHSS评分明显低于A组(P<0.05)，见表5。

表5 两组NIHSS评分比较 Table 5 Comparison of NIHSS score between the two groups

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.6 两组患者不良反应比较 两组治疗期间血尿常规、肝肾功能均正常，A组发生3例胃肠道不适，2例头晕头痛，B组发生5例胃肠道不适，2例头晕头痛，1例皮疹，两组不良反应总发生率分别为10.42%、16.67%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

脑血管疾病目前已成为我国人口致死的主要病因，其中最为常见的是急性脑梗死，而早期溶栓，促进血管再通为提高预后十分重要。由于地理条件、医疗设备等限制，多数患者无法在有效时间窗内进行溶栓治疗。

急性脑梗死的主要发病机制是由于动脉粥样硬化表面所形成的胆固醇结晶和血栓，继而造成动脉栓塞，而他汀类药物是防治动脉粥样硬化斑块的基石，使用此类药物可稳定、逆转斑块，阻碍粥样硬化进程，改善预后[10-11]。其中阿托伐他汀是应用最为广泛的他汀类药物，高磊等[12]在H 型高血压常规降压基础上联合阿托伐他汀治疗后发现，其可有效抑制机体炎症反应，延缓动脉粥样斑块进程。Wang J等[13]将阿托伐他汀应用到2型糖尿病合并高血压患者中后，也得出相似结论。对于其使用剂量临床上仍存在着一定争议，较多报道认为，增加阿托伐他汀使用剂量有助于促进临床疗效的提高[14-15]。但也有学者认为，增加阿托伐他汀的用药剂量可增加药物不良反应，降低治疗依从性，导致患者得不到应有的疗效[16]。与和张全新[17]的研究具有相似性，但使用大剂量阿托伐他汀的患者各指标改善程度明显更具有优势，且使用大剂量的患者临床疗效总有效率高达93.75%，明显高于使用小剂量患者的79.17%，分析是由于大剂量的阿托伐他汀可进一步发挥药物效果，有助于改善血脂、缩小斑块，促进神经功能恢复。且两组不良反应发生率比较无显著差异，也显示出增加阿托伐他汀使用剂量并不会增加药物不良反应，可供临床参考。

NO作为一种强而短效的血管舒张因子，具有扩张血管、抗氧自由基、增加血管致密性、抗动脉粥样硬化等作用，且可和前列环素相互协同，发挥拮抗血小板聚集的作用，已有相关研究证实，在急性脑梗死患者中，血管内皮损伤越严重，NO的表达越低[18]。ET-1主要由血管内皮细胞所分泌，是种作用强、持续时间长的血管活性多肽，可刺激血管平滑肌增值，对内皮细胞造成损伤，可产生促动脉粥样硬化形成、发展的作用[19]。FMD是种无创的评价血管内皮功能状态的指标，在血管内皮功能正常状态下，血流增加时所发生的扩张反应程度正常，而当患者血管内皮功能障碍出现障碍时，FMD值可呈减弱或消失[20]。本研究结果显示，使用大剂量阿托伐他汀的患者NO、ET-1、FMD的改善程度使用较小剂量阿托伐他汀的患者更明显，提示他汀类药物在改善急性脑梗死患者血管内皮功能中具有积极意义，而大剂量的阿托伐他汀可进一步改善患者血管内皮功能，疗效更具有优势，这也可能是应用大剂量的患者临床疗效更令人满意的内在机制之一。

4 结论

在急性脑梗死患者中使用大剂量(20mg/次·d)的阿托伐他汀钙效果更加显著，可有效改善患者血脂、颈动脉粥样硬化斑块、血管内皮功能及神经功能，且不增加药物不良反应，临床应用价值高。

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