卵圆孔未闭伴焦虑障碍与脑梗死的相关性研究*

冯丹 项颖 刘永宏 陈绍华 何娟 吴建军 胡晓科 来海欧 邵琳 任盼 曾明礼 宋长江

(1.延安大学医学院，陕西 延安 716000；2.延安大学咸阳医院，陕西 咸阳 712000；3.乐山市老年病专科医院，四川 乐山 614000)

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)可引起反常栓塞(paradoxical embolism，PDE)，即静脉系统的栓子经过未闭的卵圆孔进入动脉，引起缺血性脑卒中。大量研究[1-3]表明，PFO的右向左分流(right to left shunt，RLS)是引起脑梗死的危险因素，而许多日常活动，如负重、叹气、大笑、咳嗽、潜水、用力排便、剧烈运动、蹲起动作等均可导致RLS[4-5]。焦虑障碍患者可表现出紧张情绪、呼吸困难、胸部紧张感等症状，据此提出焦虑障碍合并PFO可能增加PDE致脑梗死的发病机会。

1 资料及方法

1.1 一般资料 收集自2016年1月～2017年1月在延安大学咸阳医院功能科行TCD发泡实验的神经内科住院患者274例，其中男性131人，女性143人，年龄15～55岁，分为4组：①组(焦虑障碍并PFO的患者)56例；②组(无焦虑障碍有PFO的患者)36例；③组(焦虑障碍无PFO的患者)48例；④组(无焦虑障碍无PFO的患者)104例。纳入标准：研究符合2014年中华医学会制定的脑梗死诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实；患者意识清楚，无明显智力、语言理解和表达障碍，能基本独立完成各种量表的测评。排除标准：①CT或MRI显示除责任病灶外还伴有其他与本次病变无关的病灶。②合并其他心内(如房缺、室缺)或心外分流(肺动静脉畸形)的情况。③伴有感觉性失语或运动性失语而影响语言交流的患者。④合并除焦虑障碍之外的其他严重精神疾病的患者。⑤既往有高血压、冠心病、糖尿病等脑血管病危险因素。⑥经颈动脉超声确诊颈动脉狭窄者。⑦高脂血症患者。⑧伴心肺肝肾严重损害、血液系统疾病及恶性肿瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 对患者进行焦虑障碍测评 本研究采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)由W.K.Zung于1971年编制[6-7]。对20个项目评定依据的等级标准为：①没有或很少有时间。②少部分时间。③相当多时间。④绝大部分或全部时间。在评定前，由工作人员耐心解释量表的填写方法，填写时患者根据自己最近2周的实际情况在适当的位置划“√”，若患者文化程度较低，可由工作人员念与患者并解释其含义，然后作出独立的、不受任何人影响的自我评定。

1.2.2 测验记分 若为正向评分题，依次评为粗分1、2、3、4分；反向评分题则评为4、3、2、1分。待评定结束后，把SAS的20个项目中的各项分数相加，即得总粗分，然后将粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分。

1.2.3 结果解释 按照中国常模结果，若SAS标准分为50～59分属轻度焦虑；60～69分属中度焦虑；69分以上属重度焦虑。

1.2.4 应用德国DWL Multi-DopX4 型 TCD 检测仪，将频率为 2MHz的探头固定于头架上。患者仰卧位，肘前静脉建立留置静脉通路，连接三通管，在三通管的一端安装10ml造影剂的注射器，另一端安装10ml空注射器。造影剂为8ml生理盐水、1ml空气和1ml自体血液混合而成。将三通管连通后来回快速推动两端的注射器20次以上，使三者(生理盐水、空气、自体血液)充分混合呈细小微泡的乳白色混悬液。将配置好的造影剂经肘前静脉以弹丸方式快速注入。分别观察记录静息状态和Valsalva动作(嘱患者深吸气后紧闭声门再用力呼气)后10秒内一侧大脑中动脉空气微泡栓子(40～60mm)。

1.2.5 空气微泡栓子信号的特点(第九届脑血流动力学委员会推荐)[8]：①短时程，<300毫秒。②高信号，栓子信号与背景信号强度之比≥ 3 分贝。③在频谱中以单方向出现。④同时伴有尖锐的哨鸣音。

1.2.6 阳性结果判断 以10秒内出现微气泡信号(microbubble，MB)作为阳性诊断标准，根据MB数量进行量化分级[9]，分级标准：I级：无MB；II级：1～20个MB；III级：>20个MB，但没有雨帘；IV级：MB呈雨帘型(curtain)或淋浴型(shower)。微栓子信号数应以基线条件和VM后分别做评价，取分流量较大者。

本研究采用2014年中华医学会制定的脑梗死诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实。

1.3 统计学分析 应用spss19.0统计软件进行统计学处理。计数资料用百分比(%)表示，比较用2检验。组间右向左分流的等级资料用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1. 4组患者脑梗死发生情况 ①组脑梗死发生率63.30%；②组42.90%；③组31.00%；④组15.4%,见表1。4组脑梗死发生率组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；②组与③组相比较差异无统计学意义(P<0.05)，其余各组相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表14组患者脑梗死发生情况统计结果[n(×10-2)]

Table1Statisticalresultsofcerebralinfarctionofthefourgroups

组别n发生脑梗死未发生脑梗死①组5636(63.30)20(35.71)②组5624(42.90)32(57.14)③组5818(31.00)40(68.91)④组10416(15.40)88(84.61)合计27494(34.30)180(65.70)

表2 4组间脑梗死发生率的两两比较[n(×10-2)] Table 2 Comparison of the incidence of cerebral infarction among the four groups

2.2 右向左分流情况 将表1中发生脑梗死的94人分为焦虑梗死组和非焦虑梗死组，并统计两组的右向左分流情况。再将表1中未发生脑梗死也不合并焦虑障碍的120人设为对照组，并统计其右向左分流情况。对表3中3组间右向左分流的等级资料进行秩和检验，差异有统计学意义(P<0.05)；组间两两比较，焦虑梗死组与对照组、非焦虑梗死组比较(Z值分别为4.832，3.740)，差异有统计学意义(P<0.05)；焦虑梗死组与非焦虑梗死组比较(Z值为0.538)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 焦虑梗死组、非焦虑梗死组、对照组的分流情况[n(×10-2)] Table 3 Shunting of anxiety infarction group, non anxiety infarction group and control group

注：焦虑梗死组与对照组、非焦虑梗死组比较，①P<0.05;与非焦虑梗死组比较，②P>0.05

3 讨论

焦虑障碍是综合医院最常见的心理障碍，与各种心脑血管疾病密切相关，以广泛性焦虑为主要特点，可伴有呼吸困难、胸部紧张感以及一些植物神经系统的症状，给患者的日常生活造成困扰。经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)是利用多普勒超声效应检测颅内脑底动脉环上各主要动脉的血流动力学的一项技术。结合声学造影即TCD发泡实验(cTCD)可间接用于检测PFO。其原理是有PFO时，心脏存在RLS的通道，微泡可不经过肺循环而直接进人颅内，10 s内在大脑中动脉检测到MB，证明存在PFO[10]。阳性患者应常规检查经胸心脏超声，除外合并其他心内(如房缺、室缺)或心外分流(肺动静脉畸形)的情况。TCD发泡实验配合Valsalva动作可以提高阳性率，神经病学专家广泛使用这一方法来诊断PFO。TCD发泡实验诊断PFO的高敏感性与特异性已经得到国内外多项研究的证实[11-13]。对右向左分流的敏感性为68%～100%，特异性为65%～100%[14-16]。

脑梗死的常见危险因素有高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉动脉硬化、高同型半胱氨酸血症等。入院当天，本研究对患者的一般资料进行统计，包括姓名、住院号、性别、年龄、吸烟史、饮酒史、脑梗死常见危险因素，筛选出一般资料无统计学差异的患者。

流行病学研究显示PFO在正常成人中的发病率约为20%～30%[17-18]，而在隐源性脑梗死(cryptogenic cerebral infarction，CCI)患者中PFO的检出率却高达50%～60%[19-20]。本研究结果与文献报道基本相符。

随着生活水平的不断提高，缺血性卒中也呈现出年轻化趋势，中青年缺血性卒中不仅具有高致残率、高病死率的特点，其病因的隐源性也越来越受到学者的关注。越来越多的研究认为PFO是隐源性脑梗死的一个危险因素，且直径较大、分流量较多的PFO，发生脑梗死机会更高[21-22]。本研究表1及表2的结果显示：焦虑障碍并PFO的患者脑梗死发生率最高，无焦虑障碍有PFO的患者与焦虑障碍无PFO的患者脑梗死发生率次之，无焦虑障碍无PFO的患者脑梗死发生率最低，焦虑障碍合并PFO可能是脑梗死的一个重要危险因素。非焦虑梗死组与对照组右向左分流的等级资料进行秩和检验，差异有统计学意义，认为脑梗死患者较未发生脑梗死患者的分流量大，进一步说明较大量的心脏右向左分流可能与脑梗死的发生有关；焦虑梗死组与对照组右向左分流的等级资料进行秩和检验，差异有统计学意义，说明长期焦虑障碍可能会使PFO患者的右向左分流增加，从而导致患者发生脑梗死的机率增多；但焦虑梗死组与非焦虑梗死组右向左分流的等级资料进行秩和检验，差异无统计学意义，可能与本研究的样本量偏小有关，也可能还存在其他机制使焦虑障碍合并PFO患者发生脑梗死的机会增多。目前焦虑障碍患者发生神经系统症状(如头晕、头痛)的数量越来越多，其致病机制复杂，可能涉及社会、生物、心理等多方面因素。也有研究[23]认为，焦虑障碍患者神经系统症状的发生及较高的脑血管病患病率可能与焦虑障碍患者自主神经调节功能及脑血流自动调节能力下降有关。关于焦虑障碍合并PFO的患者与脑卒中发生的相关机制还有待于进一步证实。

4 结论

焦虑障碍合并PFO可能会使患者发生脑梗死的机会增多，其机制可能与长期焦虑障碍使PFO患者的右向左分流增加，致脑梗死发病机率增多有关，但其确切机制还有待于进一步研究。对于存在焦虑障碍合并PFO的患者，合理控制情绪，及早进行诊治，可在一定程度上减少脑梗死的发生。

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