白内障超声乳化术后泪膜变化与视觉质量相关性的早期研究

邱煜焱，康刚劲，李茂娇，徐曼华，陈 映，刘长菊

（西南医科大学附属医院眼科 四川泸州，646000）

干眼症是泪液分泌缺乏或过度蒸发而导致角膜、结膜干燥的综合征。它是一种常见病、多发病，中重度干眼会对人们的日常生活、工作、情绪带来很多负面的影响，它对病人的整体的影响与中度心绞痛的影响类似[1-2]。据报道，在佩戴隐形眼镜的人群中患有干眼的多达70%～80%[3-4]。白内障超声乳化手术也可能导致干眼，并且随着白内障手术的发展，患者术后即使拥有较好的视力，干眼也会严重影响病人的满意度[5]。而泪膜功能的不稳定是导致白内障术后干眼症的重要原因[6]。

泪膜是改变光线最终到达视网膜的光路的第一介质，泪膜的不稳定将增加眼部的像差与散射，导致眼部不适与视觉质量的下降[7]。临床上常见白内障术后患者抱怨间歇性视物模糊、眼干涩等不适，这与术后泪膜的不稳定性密切相关。既往对泪膜变化与视觉质量关系的研究多使用像差仪来进行视觉质量参数的测算，但像差仪无法直接测量点光源成像，仅间接推导出PSF，忽略了散射和衍射，高估了视觉质量。本研究采用基于双通道视觉质量分析系统(optical quality analysis system，OQAS)直接由点光源像检测得到PSF，旨在更加客观、准确地反映白内障术后患者泪膜变化及其与视觉质量相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性病例对照研究。选取2017年9至12月就诊于西南医科大学附属医院眼科并行白内障超声乳化手术的47例年龄相关性白内障患者，其中A组（治疗组）22例，B组（对照组）25例；年龄最小42岁，最大86岁，平均年龄（69.13±10.60）岁；男性17例，占36.2%，女性30例，占63.8%；右眼24例，占51.1%，左眼23例，占48.9%。核硬度：II-III级。两组均于术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液（术后第一周4次/d、第二周3次/d、第三周2次/d，第四周1次/d，其后停药）、普拉洛芬滴眼液（4次/d，术后4周停药），A组术后加用聚乙二醇滴眼液（4次/d）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:于我院同一段时间由同一经验丰富手术医生行白内障超声乳化术的患者。排除标准:①既往有眼部手术或眼部外伤史者；②已存在干眼患者；③长期佩戴隐形眼镜；④近1个月内存在眼部感染、花粉症或长期使用眼药水者；⑤斜弱视；眼部活动性炎症者；⑥受试者无法完成相关检查者。

1.3 手术方法

手术由同一位经验丰富医师完成。术前复方托吡卡胺滴眼液点术眼3次散瞳至6 mm，丙美卡因滴眼液点眼3次表面麻醉，平衡液50 mL冲洗结膜囊，作陡峭轴上2.8 mm透明角膜隧道切口，连续环形撕囊，直径约5.5 mm，水分离，超声乳化晶状体核，吸除皮质，注入黏弹剂，囊袋内植入人工晶状体，吸除粘弹剂，水封闭切口；术毕使用妥布霉素地塞米松眼膏。术中采用Infiniti脉冲式超声能量模式，有效超声时间（0.36±0.14）min，实际超声能量（15.12±3.57）%。所有手术顺利，无后囊膜破裂等情况。

1.4 检查方法

1.4.1 常规检查

裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜检查一般情况和角膜水肿情况、平均内皮细胞密度等。

1.4.2 眼表综合分析仪

使用德国Oculus公司Keratograph 5M非侵入性眼表综合分析仪进行测量。

（1）泪河高度测量：对患者泪河图像进行拍摄，并应用系统内置的测量工具对瞳孔中央正下方的泪河高度进行测量；

（2）泪膜破裂时间：患者正常瞬目并对焦后再连续瞬目2次，然后嘱其坚持不瞬目直到Placido环投射到角膜上的圆环破裂时，记录持续的时间，取首次测量的结果。

所有参数由同一眼科医生检查。

1.4.3 OQAS视觉质量分析仪

通过基于双通道技术OQAS系统(西班牙visiometrics公司)评估视觉质量。暗室环境下，由同一操作者完成检查，仅检测术眼，录入被检者基本信息和准确的屈光度，散光大于50度者由操作者在目镜槽中插入相应散光镜片并调整轴向。人工瞳孔直径统一设置为4 mm，调整合适的仪器高度，测量过程中始终保持下颌靠近颌托和前额靠近额托，嘱患者注视仪器中的图像（无论图像是否清晰），每次检测前嘱受试者眨眼2～3次，检测受试对象眼散射与泪膜的动态变化水平时，20 s内不眨眼，记录动态变化过程的OSI均值。

1.4.4 最佳矫正视力

屈光不正程度采用自然瞳孔下非睫状肌麻痹的验光结果，首先使用自动验光仪（RM-8900，Topcon，日本），再由同一视光师完成检影验光，用最大正屈光度矫正获得最佳矫正视力。

1.5 统计方法

采用excel进行数据录入，数据分析采用SPSS19.0进行。统计描述计数资料采用构成比表示，计量资料采用x±s表示；两组比较计数资料采用χ2检验进行，两个样本均数比较采用独立样本t检验；多个样本均数比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），两两比较采用LSD法，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 对照组术前术后各指标对比

泪膜破裂时间、泪河高度术前最高，其次是术后1月，术后1周最低（P＜0.05）；TF OSI和MTF值术前最低，其次是术后1周，最高的是术后1月（P＜0.05）；OSI值术前最高，其次是术后1周，术后1月最低（P＜0.05），矫正视力术后1周和术后1个月高于术前（P＜0.05），见表1。

表1 对照组术前术后各指标比较（x±s）

2.2 治疗组术前术后各指标对比

泪膜破裂时间、泪河高度术后1周明显小于术前和术后1月(P＜0.05)，而术前和术后1月无差异(P＞0.05)；TF OSI术后1周明显大于术前和术后1月(P ＜ 0.05)，而术前和术后1月无差异(P ＞ 0.05)；OSI值术前最大，其次是术后1周，术后1月最小(P＜0.05)，而MTF术前最小，其次是术后1周，最大的是术后1月（P＜0.05），见表2。

表2 治疗组术前术后各指标比较（x±s）

2.3 术后1周治疗组和对照组两组各指标对比

治疗组的泪膜破裂时间和泪河高度均明显大于对照组，而TF-OSI明显小于对照组（P＜0.05）。两组比较，矫正视力和OSI差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 术后1周治疗组与对照组各指标比较(x±s)

2.4 术后1月治疗组和对照组各指标对比

治疗组的泪膜破裂时间和泪河高度均明显大于对照组，而TFOSI明显小于对照组（P＜0.05）。两组矫正视力和OSI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 术后1月治疗组和对照组各指标比较(x±s)

3 讨论

临床上常见视力检查结果好，但仍主诉视物模糊、视力波动、眼干涩、眼痛等症状的白内障术后患者，且这种患者的自觉症状常常不能被理解。Yang Kyeung Cho等[8]研究表明白内障术后患者所有干眼检查的结果均较术前更为恶化。干眼的诊断一直缺乏金标准，BUT、Schiemer试验是干眼常用检查方法，但其重复性差、易受主观影响[9]，Keratograph 5M是目前比较客观全面的非侵入性干眼诊断设备，在干眼诊断中有较高的准确性[10]，苏远东[11]等利用双通道视觉质量分析系统Ⅱ（OQAS II）提出泪膜客观散射指数（TF-OSI），并证明其在对干眼症的诊断上具有较高的特异性、敏感性。为更准确、直观反映白内障术后患者泪膜变化及与视觉质量相关性，此次研究采用以上两种方法进行检测。研究发现两组患者术后1周泪膜破裂时间、泪河高度均较术前明显减少，而治疗组术后1周泪膜破裂时间、泪河高度优于对照组，治疗组术后1月时其泪膜破裂时间、泪河高度基本恢复到术前水平。两组患者术后1周TF-OSI较术前均明显增加，而使用人工泪液的术后患者1月时其TF-OSI与术前比较无统计学差异。这表明术后使用人工泪液者泪膜稳定性较未使用者更好，且恢复时间更快。

泪膜是眼球最表面的屈光介质，它的不规则变化对眼球的光学质量影响显著，患者的干眼程度与其视觉质量密切相关[12]。宋颖等[13]研究表明干眼会加重白内障术后患者的角膜散光，Benito等[14]发现干眼患者的眼球散射更加明显。既往对白内障术后患者视觉质量的评估主要运用波前像差仪、对比敏感度测量等检查方法，但其测量结果忽略了散射和衍射对视觉质量的影响，而易高估人眼视觉质量。[15]OQAS II能采集点光源的视网膜成像，并通过分析其光能分布获得人眼屈光介质更为全面的信息，包括像差、散射及衍射，具有良好的可重复性[16]，因此能更为全面的、客观的分析白内障术后病人视觉质量。分别对比两组患者术后1周、1月的OSI、MTF可见，随着两组泪膜稳定性的增加，OSI值标准差的波动逐渐减小，且OSI均值也逐渐降低，这表明随着泪膜趋于稳定，患者的散射指数不断降低，视觉质量也不断的提高。

白内障围手术期导致患者泪膜不稳定进而发生干眼的因素有很多，如使用表面麻醉剂、抗生素眼液、含有防腐剂的滴眼液等；结膜囊冲洗液的影响；术眼在手术显微镜灯光下的长时间暴露；手术操作对角膜神经分布的正常组织结构的破坏，角膜手术切口对角膜分布神经的破坏等[17-19]。本研究中使用的聚乙二醇滴眼液，是人工泪液中的一种，其活性成分主要是聚乙二醇和丙三醇，可以和硼酸盐离子经过缔合作用形成网状凝胶结构，令活性润滑剂聚乙二醇和丙二醇滞留，在眼表形成一个凝胶样保护层，重塑健康泪膜。我们的研究发现，术后早期运用聚乙二醇滴眼液的患者其泪膜稳定性较未使用聚乙二醇滴眼液患者更好，由此我们建议白内障术后患者尽早使用人工泪液，个别患者如糖尿病、高龄、高度近视、青光眼等可根据具体情况提前于术前使用人工泪液，以预防术后干眼加剧恶化。

4 结论

白内障超声乳化术后患者泪膜不稳定性增加，并常常导致各种干眼症状，影响患者视觉质量，早期运用人工泪液可以有效帮助术后泪膜恢复，改善患者视觉质量。本研究随访时间较短，还需要观察影响患者术后视觉质量的其他可能因素如后发性白内障等，在后期随访中将进一步观察。

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