通调针刺法配合心理干预治疗脑卒中后抑郁疗效观察

陈 赟，李 难，张闻东，程红亮，刘广霞，于 溪，沈志强

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)作为脑卒中后最常见的心境、情感障碍，该病不仅表现为脑卒中后固有的言语障碍、肢体运动功能障碍、感觉障碍等症状，同时合并有情绪低落、兴趣减退、食欲不振、睡眠异常等。流行病学研究显示，半年内脑血管病合并抑郁状态的发病率约为29%，5年内累积发病率为39%～52%[1]。PSD作为脑卒中复发的独立危险因素，常对患者的神经功能康复产生不利影响，降低患者生活质量，甚至增加致死率。西医目前普遍采用口服抗抑郁药物治疗，但长期服用后不良反应大。而针灸疗法可有效抗抑郁，既能提高患者生活质量，又有助于神经功能的康复[2-4]。研究显示心理干预有协同效应。故笔者采用通调针刺法，配合心理干预治疗PSD，应用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、Barthel指数(Barthel index，BI)分别对患者的抑郁等级和日常生活自理能力进行评估，观察通调针刺法联合心理干预对PSD患者的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 脑卒中诊断参考《中国脑血管病防治指南》[5-6]中各类脑血管病的诊断要点：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时以上；④脑CT或MRI排除其他病变；⑤脑CT或MRI提示有梗死病灶。抑郁状态诊断参考《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)关于抑郁发作的诊断标准[7]。

1.2 纳入标准 ①符合脑卒中诊断标准；②符合抑郁状态诊断标准，抑郁严重程度分级为轻中度(HAMD评分为8～35分)；③根据各期临床试验目的以及本病特点，处于恢复期(发病2周或1～6个月以内)；④签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并有颅内高压、高度脑水肿、化脓性炎症和恶性肿瘤患者；②病危、病重患者；③依据简易精神状态检查表评分结果，评估属明显认知障碍者；④未签署知情同意书者。

1.4 一般资料 收集安徽中医药大学第二附属医院2014年1月至2016年12月脑病科门诊和住院PSD患者共60例，采取随机数字表法，分为治疗组30例，对照组30例。对照组：男7例，女23例；平均年龄(60.13±5.13)岁；平均病程(19.63±2.95)d。治疗组：男9例，女21例；平均年龄(60.23±5.47)岁；平均病程(20.90±2.71)d。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.340，P=0.560；年龄：t=0.073，P=0.940；病程：t=-1.730，P=0.089)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予内科基础疗法。

2.1.1 对照组 在内科基础疗法的基础上加用SSRIs类药物帕罗西汀(赛乐特，葛兰素史克天津有限公司，国药准字H10950043)治疗，每日1次，每次20 mg，早饭后30 min口服。60 d为1个疗程。

2.1.2 治疗组 在内科基础治疗的基础上加用通调针刺和心理干预治疗。①取穴：神庭、百会、风府、头维、率谷、风池、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关、气冲、髀关、昆仑、十二井穴(少商、商阳、少冲、少泽、中冲、关冲、厉兑、隐白、至阴、涌泉、足窍阴、大敦)，其中血海、足三里、外关、髀关、昆仑及井穴取患侧穴，任、督脉以外穴取双侧。②操作：采用0.32 mm×40 mm规格毫针(天协针灸器械有限公司生产，标准号：GB2024-1994)，其中合谷、太冲、内关针刺得气后捻转2 min，留针30 min，中间行针1次，十二井穴按照经络流注次序点刺出血。③疗程：每日1次，每治疗6 d，休息1 d。60 d为1个疗程。心理干预措施：采用支持性心理疗法+认知行为治疗。具体方法：①聆听，接受患者负面情绪，帮助其疏导不良情绪，鼓励其对他人表达个人感觉；②改变错误认识，协助患者正确地处理负面情绪；③正能量思维，对患者的进步表示赏识，鼓励同病症患者的良性情感交流；④移情，让患者在自己的兴趣爱好中缓解负面情绪；⑤帮助患者知晓负面情绪与消极行为的关系，调节情绪和适应能力，激发主动康复行为。观察组治疗过程中，每日接受通调针刺法及心理干预疗法1次，共治疗60 d。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 HAMD评分 通过观察和谈话对患者抑郁程度进行评估。①严重抑郁：HAMD评分>35分；②中度抑郁：21分

2.2.2 日常生活自理能力 采用Barthel指数(Barthel index,BI)评定，总分100分。①日常生活能自理：BI≥95分；②轻度功能缺损：BI为75～94分；③中度功能缺损：BI为50～74分；④严重功能缺损：BI为25～49分；⑤极严重功能缺损：BI为0～24分。

2.2.3 疗效判定标准 抑郁疗效评估参照《精神科评定量表手册》评定标准[8]：通过HAMD减分率评定疗效。减分率=[(治疗前HAMD总分-治疗后HAMD总分)/治疗前HAMD总分]×100%。①临床控制：减分率≥75%；②显效：减分率≥50%，且<75%；③有效：减分率≥25%，且<50%；④无效：减分率<25%。

3 结果

3.1 两组治疗前后HAMD评分、BI比较 与治疗前比较，两组治疗后HAMD评分均显著减少(P<0.05)，BI均显著增加(P<0.05)；两组HAMD评分、BI差值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果提示两种疗法均可改善PSD患者抑郁症状、提高日常生活自理能力，但治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD评分、BI比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较

4 讨论

“通调针刺法”是安徽省名中医张闻东在30年针灸临床经验基础上创立的一种比较成熟的针灸理论及针刺技术，是对国家级名老中医张道宗教授“病变在脑，首取督脉”学术思想的传承和创新。张闻东认为，脑卒中不仅与五脏有关，而且与脑、髓、胆、骨、脉等奇恒之府均相关。仅求于一脏一腑，或是单从经脉辨证探求脑卒中的治法，未必能溯本求源。其提出脑卒中的核心病机是元气虚衰，瘀痰风火是主要病理因素，气机逆乱是发病关键，治疗脑卒中及相关并发症的针灸方法应建立在以下三要素的有机组合基础之上：①通督脉、调元神，以醒脑开窍；②通三焦、调五脏，以培元泄浊；③通气街、调经络，以舒调经络气血。故“通调针刺法”的核心内涵是通督调神、培元泄浊、舒经通络。此针法取穴以督脉、任脉穴为主，结合“气街”理论，脏腑辨证，既有患肢取穴，又有远部取穴。经过长期临床应用，通调针刺法治疗脑卒中及其后遗症如偏瘫、失语、抑郁、认知障碍、 感觉障碍、平衡障碍等疗效显著。

PSD属中医学“中风”“郁证”合病，脑卒中患者病后因偏瘫、失语，多肝失疏泄，情志不畅，不思饮食而致气血生化乏源，肾阴亏虚，肾水不能上济于心，致相火上扰神明。故PSD实属“因病致郁”之类，其病位在脑，发病责之于心、肝、肾等脏器。病机关键为脑窍郁闭、神明受扰；脑神功能紊乱，脏腑失调而见躯体症状。故针刺治疗应以“通督脉、调元神”为主，“通三焦、调脏腑”“通气街、调经络”为辅。针刺百会、神庭，可开窍宁神醒脑。风府穴名“鬼枕”，为十三鬼穴之一，督脉、足太阳经、阳维脉之会穴，刺之有祛风邪、利机关、清神志的作用。取穴于膻中、中脘、气海，以调畅上、中、下三焦之气。维持 “上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎”之态；刺中脘、血海、足三里配外关通调三焦，可健脾养胃、化痰祛瘀、养脑宁神。在头气街处选取头维、率谷、风池穴可调元神、利气机、清神志，同时通调十二经脉气血、补益脑髓。气冲、髀关、昆仑为胫气街之要穴，刺之可疏调下肢经气，改善肢体功能。脑卒中患者常见经络不通、筋脉失养，四体之末气机不畅，手足三阳经循行均可上行至头部，因而点刺井穴配合气街相关穴位可使脉气通达四末，从而通调气血，舒筋通络则手足能动。诸穴合用，通督调神、培元泄浊、疏经通络。故通调针刺法能在调理PSD患者精神症状的同时，促进肢体功能恢复，提高生活自理能力。

动物实验表明，针刺可引起PSD大鼠行为学变化，与其改善大鼠5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱以及γ-氨基丁酸、葡萄糖等神经递质的表达有关[9-10]。临床研究表明，针刺配合药物治疗PSD，疗效优于单纯应用抗抑郁药物[11-13]。本研究发现，通调针刺法配合心理干预与口服帕罗西汀治疗PSD的临床疗效相当，但在改善PSD患者抑郁症状、提高自理能力方面，治疗组疗效优于对照组，证明了针刺在脑卒中后遗症治疗中的优势。PSD属心身疾病，但取物理、药物之法，难以速效，应配合心理干预措施。心理干预可作为针刺治疗的增效手段，其原因是：①从“凡刺必先本于神”角度来看，心理干预有助于患者以最佳状态接受针刺治疗；②可提高患者对针刺时疼痛刺激的耐受度；③有助于患者获得恰如其分的针感；④有助于“气至病所”；⑤有助于巩固针刺治疗情感障碍和肢体功能障碍的疗效。PSD患者尽早接受针刺治疗和心理干预，系统康复训练提高日常生活能力，可促进其进入躯体心理康复的良性循环状态。

针刺治疗PSD重点在于醒脑开窍解郁，恢复大脑主神的功能，以通调针刺为大法，通督调神、培元泄浊、舒筋通络，疗效确切。由于样本量偏小，患者及其家属依从性等限制，笔者未能对两组患者远期疗效进行评估。目前，临床治疗PSD针刺手段多样化，关于通调针刺法与其他针法的疗效比较有待于进一步研究。

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[Abstract]ObjectiveTo assess the efficacy of regulating acupuncture combined with psychological intervention in the treatment of post-stroke depression (PSD).MethodsSixty patients with PSD were divided into treatment group (n=30) and control group (n=30) using a random number table. The control group was given antidepressive agents, while the treatment group was given regulating acupuncture combined with psychological intervention. The two groups were compared in terms of clinical outcome as well as Hamilton Depression Scale (HAMD) score and Barthel index (BI) before and after treatment.ResultsAfter treatment, both groups showed a significant reduction in HAMD score (P<0.05) and a significant increase in BI (P<0.05); there were significant differences in the changes in HAMD score and BI between the two groups (P<0.05). The distribution of clinical outcomes showed no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionRegulating acupuncture combined with psychological intervention can effectively relieve the depressive symptoms of PSD patients and improve their self-care ability in daily life.

[Keywords] Post-stroke depression; Regulating acupuncture; Psychological intervention