针刀结合电针和温针灸治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察

李 飞，姜天鑫

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

脑卒中后肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中后常见并发症之一，以脑卒中后患肢受压、早期不正确的运动、输液为主要病因，又称为“反射性交感神经营养不良症”[1]。西医认为交感神经系统功能障碍是SHS的主要发病机制：脑卒中后患者运动中枢的血管受到影响，导致周围运动神经麻痹，进一步诱发患侧交感神经兴奋性增高、血管痉挛，组织局部发生营养障碍，而出现肩关节疼痛、肿胀、活动受限等一系列病理反应。若不及时治疗，既影响生活质量，又阻碍肢体功能康复，甚至可能导致肩关节畸形[2]。西医以消炎镇痛、改善循环为主要治疗原则，短期内可改善患者疼痛、活动受限症状，但停药后容易复发。或辅以心理疗法和手术治疗，但疗效不稳定，且医患双方承担风险较大[3]。2015年以来笔者采用针刀结合电针和温针灸法治疗SHS，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照2015年中华医学会神经学分会全国第15次神经病学学术会议《中国脑血管病一级预防指南》中脑卒中诊断标准[4]及中国康复医学中心制定的SHS诊断要点[5]：①患侧肩关节疼痛伴同侧腕关节疼痛，多为烧灼感、跳痛或弥漫性疼痛；②患侧手背肿胀，皮温升高，皮肤颜色暗红或发紫，手指屈曲受限，被动屈曲时疼痛加剧；③患肢无外伤、感染，无周围血管疾病。

1.2 纳入标准 ①符合脑卒中及脑卒中后SHS诊断标准；②年龄为21～83岁，病程6个月至5年；③生命体征平稳，可接受康复治疗；④近期内未接受其他相关中医疗法，且同意在本次治疗过程中不采用其他相关药物以及物理疗法者；⑤患者意识清楚；⑥同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合脑卒中后SHS诊断标准者；②因外伤、感染或其他疾病引起的上肢疼痛、肿胀者；③脑卒中前即有患侧肩关节疼痛、活动受限；④患有严重心血管、精神病或有认知障碍者；⑤不能坚持治疗或未签署知情同意书者。

1.4 一般资料 选择2015年1月至2017年6月安徽中医药大学第二附属医院康复二科门诊及住院部就诊的50例脑卒中后SHS患者，男27例，女23例，年龄21～83岁，病程0.5～5年。将符合纳入标准的患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组25例。其中观察组男12例，女13例，年龄21～83岁，平均年龄(59.88±15.33)岁，病程0.5～4.7年，平均病程(3.32±1.09)年；对照组男15例，女10例，年龄27～82岁，平均年龄(58.68±16.29)岁，病程0.8～5年，平均病程(3.28±1.22)年。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 治疗期间所有患者均视病情予以常规调控血压、改善脑代谢等对症处理。

2.1.1 对照组

(1)电针操作 患者坐位或者侧卧位，参照《针灸学》[6]取穴方法，取患侧肩前、肩后、肩髃、天宗、曲池、外关、合谷、中渚、八邪；75%乙醇常规无菌操作后选用华佗牌一次性针灸针依据针刺部位选择直刺或者斜刺，进针后行平补平泻法，得气后留针。使用华佗牌G6805Ⅱ型电针仪，采用疏密波，频率2/70 Hz。选取合谷与外关、曲池与肩髃，此外每次再取相对最疼痛的两个压痛点接通电针仪，具体强度大小以患者能耐受为准，电针30 min。

(2)温针灸操作 上述穴位针刺得气后，将厚度约0.1 cm，大小为3 cm×4 cm的纸片中心打孔后置于所选穴位(肩前、肩后、肩髃、天宗、曲池、外关、合谷)针身上隔热，将预先分段(每段2 cm)的清艾条纵向打孔并点燃，然后轻轻置于所选穴位针柄上，燃尽后更换1次，每次共灸两段艾条。

电针和温针灸疗法，每日1次，每周6次，周日休息，连续治疗2周。

2.1.2 观察组

(1)小针刀操作 患者坐位或者仰靠坐位，在患侧肩关节周围寻找压痛点、条索状物、硬结等阳性反应点，记号笔定位。充分暴露所操作部位后常规无菌操作，铺巾，将维生素B12注射液、利多卡因注射液、曲安奈德注射液依照1∶2∶1比例配比，每点注射0.5 mL。局部麻醉后选用Ⅰ型汉章牌6号针刀，顺局部肌纤维的平行方向，避开神经和血管，加压刺入，进入组织后对病灶行切开、剥离、松解术，感到针刀下有松弛感时出针，垂直按压止血并在刀口处用一次性无菌敷料外贴保护创面，避水。术后休息24 h，每周1次，共治疗2周。若一次针刀治疗后疼痛明显缓解，则不再进行二次针刀治疗。

(2)电针和温针灸 具体操作方法和疗程与对照组相同。

2.2 疗效观察

2.2.1 观察指标

(1)肩手综合征评分量表(shoulder hand syndrome scale，SHSS)[7]：包括感觉功能、自主神经功能、运动功能(患侧肩关节被动外展外旋时的疼痛范围)3个方面，满分14分，得分越低表示肩关节损伤程度越轻，分别在患者治疗前、治疗后及疗程结束后3个月随访时予以评分。

(2)简化Fugl-Meyer运动评分量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[7]：对脑卒中患者患侧上肢功能评分，满分66分，得分越高，表示运动功能越好，分别在患者治疗前、治疗后及疗程结束后3个月随访时予以评分。

2.2.2 评定标准 治愈：SHS症状全部消失，经3个月以上随访无复发，疗效指数>95%；显效：症状基本消失，锻炼劳累时偶有疼痛、肿胀等症状，但经过12 h以内的休息后明显缓解，75%<疗效指数≤95%；有效：症状明显减轻，锻炼即出现疼痛、肿胀等症状，经12 h以上休息方能缓解，35%<疗效指数≤75%；无效：治疗后症状、体征无明显改变或原有症状加重，疗效指数≤35%。疗效指数=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结合平均秩次，可以认为观察组临床疗效优于对照组。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者治疗前后SHSS、FMA评分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后及疗程结束后3个月随访时SHSS评分均显著降低(P<0.05)，FMA评分均显著升高(P<0.05)。与对照组比较，观察组治疗后及疗程结束后3个月随访时SHSS评分均显著降低(P<0.05)，FMA评分均显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后SHSS、FMA评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 讨论

SHS是脑卒中后常见并发症之一，影响脑卒中后患者生活质量，严重者引起肩关节半脱位甚至肩关节畸形。目前,现代医学对本病的病因尚无明确论述，治疗上多选用非甾体类药物对症处理，但其胃肠道的不良反应较大，药物效果不佳时予以外科手术或辅以心理疗法治疗，但疗效不稳定，且风险较大，严重影响脑卒中后患者肢体功能康复[8]。SHS可归属中医学“脑卒中”和“痹证”范畴。患者久卧，气血不畅，凝滞筋脉，不通则痛，且影响水液代谢，发为水肿，终致关节筋骨失养，临床辨证以气滞血瘀型及痰瘀阻络型居多。因此，活血通络、改善循环是治疗SHS的关键[9]。研究发现，针刺可调节神经递质释放达到镇痛效应，同时可激活受损细胞，改善患者受损的神经功能，恢复患肢肢体功能恢复。针刺治疗包括SHS在内的脑卒中后遗症均获得确切疗效[10]。

十二经脉中，阳明经多气多血，“治痿独取阳明”，肩髃、曲池、合谷均归属手阳明经，可疏经通络、行气活血。肩前、肩后为经外奇穴，与肩髃合为“肩三针”，位属肩关节周围，分别有锁骨上神经、腋神经、桡神经分布，可改善肩关节局部血液组织循环，促进炎性物质吸收，重刺激有明显镇痛作用。天宗穴位于肩胛区，下布肩胛神经，可升举阳气。外关、中渚穴归属手少阳三焦经，通调水道，同时本经脉“上循臂，结于肘”，治疗经筋之病，主治上肢功能障碍、活动受限诸症[11]。八邪，又名八关，亦为经外奇穴，可畅通手部气血、消肿止痛。研究表明，八邪穴透刺疗法可明显改善SHS患者手部肿痛症状[12]。

电针疗法是在常规针刺治疗上加以电疗刺激，通过电流对穴位的持续良性刺激，使人体产生神经-体液的一系列调节，既加强针刺镇痛疗效，又有麻醉之效。端木程琳等[13]研究发现，持续电刺激可明显缓解大鼠疼痛感觉，并改善慢性疼痛带来的负性情绪。对于脑卒中后SHS患者，通过对患者穴位电刺激，可兴奋受损的感觉、运动神经，使肌肉收缩，促进局部组织循环，改善患肢水肿等症状。中医学认为，脑卒中后SHS临床辨证以气滞血瘀及痰瘀阻络型居多，“不通则痛”“不荣则痛”。温针灸将“针”与“灸”双重应用，有行气活血、温通经脉之效。刘春雨[14]研究发现，在康复训练基础上结合温针疗法可明显改善患者的FMA评分。高翱[15]研究发现，电针和温针灸均可帮助SHS患者改善肩关节功能障碍，缓解肿痛。但在治疗肌肉组织肿胀方面，温针灸明显优于电针，而电针在改善功能受限、提高临床疗效方面作用显著。

针刀疗法将西医外科“手术刀”与中医学的“针灸针”巧妙融合，对局部组织病变、粘连的肌肉行剥离、松解和切割术，通过剥离粘连组织、改善循环、促进炎性吸收，消除水肿，从而调节人体平衡，治疗疾病。笔者在前期临床研究中将针刀疗法充分应用于膝原发性骨关节炎、颈性眩晕等疾病中，均获得确切临床疗效[16-17]。周紧等[18]采用针刀结合康复训练治疗脑卒中后肩关节疼痛，疗效优于单纯康复组。孙建兵等[19]研究发现，针刀松解法对于改善患肢疼痛、活动受限，疗效确切。

本研究结果显示，与治疗前比较，两组患者治疗后及疗程结束后3个月随访时SHSS评分均显著降低(P<0.05)，FMA评分均显著升高(P<0.05)。与对照组比较，观察组治疗后及疗程结束后3个月随访时SHSS评分均显著降低(P<0.05)，FMA评分均显著升高(P<0.05)。结果表明，针刀结合电针和温针灸能明显改善脑卒中后SHS患者的关节肿痛、活动受限等症状，疗效优于单纯电针和温针灸组，且远期疗效确切。

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(收稿日期：2018-01-05；编辑：张倩)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effect of needle knife combined with electroacupuncture and warming acupuncture-moxibustion in the treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome (SHS).MethodsFifty patients with post-stroke SHS were randomly and equally divided into observation group and control group. The observation group was treated with needle knife combined with electroacupuncture and warming acupuncture-moxibustion, while the control group was given electroacupuncture and warming acupuncture-moxibustion. The course of treatment was two weeks for both groups. The shoulder hand syndrome scale (SHSS) and the shortened Fugl-Meyer Assessment (FMA) were used to assess limb feeling, edema, and motor function before and after treatment and at 3 months after the course of treatment.ResultsBoth groups showed significant improvements in SHSS and FMA scores after treatment (P<0.05), and the observation group had a significantly lower SHSS score and a significantly higher FMA score compared with the control group immediately and at 3 months after the course of treatment (P<0.05).ConclusionFor patients with post-stroke SHS, needle knife combined with electroacupuncture and warming acupuncture-moxibustion can significantly improve articular pain and swelling, and the motor function of the upper extremities, and has a better clinical effect than conventional acupuncture and moxibustion. In addition, it has a good long-term effect.

[Keywords] Shoulder-hard syndrome; Stroke; Needle knife therapy; Electroacupuncture; Warm acupuncture-moxibustion