针刺联合微刺激促排卵治疗多囊卵巢综合征的选穴规律分析

2018-07-05付先芸肖雅雯杨玉松

重庆医学 2018年18期

王薇，付先芸，肖雅雯，杨玉松

(1.三峡大学中医临床医学院/宜昌市中医院中医妇科，湖北宜昌 443000； 2.三峡大学医学院，湖北宜昌 443000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的内分泌失调性疾病之一，发病率为5%～10%，占排卵障碍性不孕患者的30%～60%。辅助生殖技术是解决PCOS不孕患者生育问题的主要手段，控制性促排卵方案包括常规超促排方案及微刺激方案。与常规超促排方案比较，以克罗米芬(clomiphene citratre，CC)为代表的微刺激促排卵方案具有口服给药方便、成本低、安全性高、可连续周期给药的优点，在各级医院得到了广泛的应用，但该方法存在容易发生药物耐受、妊娠率不理想等问题。现有研究表明，针灸可以良性调节性激素水平[1]，改善卵巢功能[2]，通过提高子宫内膜容受性显著增加促排后的妊娠率[3]，并可有效减少激素药物的卵巢过度刺激综合征(OHSS)及未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)等不良反应的发生[4]。联合针刺法目前已在PCOS的微促排技术中得到了尝试和探索，但对于针刺穴位的选择尚无统一的认识。本研究拟收集针刺联合微刺激促排卵治疗PCOS的临床资料进行Meta分析，以期为针刺法在PCOS的微促排技术中的应用提供有价值的选穴依据。

1 资料与方法

1.1检索策略检索2005年1月1日至2017年1月1日年收录于中国期刊全文数据库(CNKI)、维普信息资源系统(VIP)、万方学位论文数据库、PubMed数据库的针刺联合微刺激促排卵的临床文献，以“PCOS”或“多囊卵巢综合征”+“针灸”或“针刺”+“克罗米芬”为主题词进行检索。

1.2方法

1.2.1文献纳入标准 (1)研究针对患者的临床疗效观察；(2)患者明确诊断为PCOS；(3)采用针灸联合CC治疗方法；(4)有明确的穴位处方。

1.2.2文献排除标准 (1)治疗方法中含有针灸联合中药治疗或联合常规超促排方案治疗的文献；(2)重复引用的文献；(3)综述类及动物实验类文献。

1.2.3资料提取及质量控制由两名研究人员独立评价文献质量和提取数据，如遇分歧则与第3位研究者协商后解决。数据提取文献基本信息、受试者基本信息、研究质量基本信息、治疗方法基本信息、结局指标基本信息、穴位等，结局指标为针灸联合CC治疗的妊娠率与排卵率。

1.3统计学处理采用Excel2003建立针灸联合CC促排卵治疗PCOS的穴位选择数据库，并将其导入SPSS21.0，进行描述性分析及聚类分析；将5篇针灸联合CC治疗疗效评价的随机对照研究导入RevMan5.3软件进行Meta分析。异质性检验若P>0.1，I2<50%，认为各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型分析，否则采用随机效应模型，分类变量采用相对危险度(RR)为效应量，区间估计采用95%CI，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索结果共检出相关论文173篇(其中硕士、博士论文50篇，期刊文献123篇)。通过仔细阅读全文，排除针药联合类、综述类、动物实验类及无明确穴位处方论文，最后纳入文献25篇[5-29]，包括期刊文献16篇，硕士、博士论文9篇。收集针灸联合CC治疗疗效(妊娠率与排卵率)评价的随机对照研究5篇[5-9]；25篇文献[5-29]涉及穴位，共提取穴位43个，总频次188次。文献筛选流程图，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2Meta分析结果

2.2.1针刺联合CC治疗与单纯CC治疗排卵率比较纳入文献5篇[5-9]，共861例，无明显异质性(P=0.12，I2=46%)，采用固定效应模型。针刺联合CC治疗排卵率为65.48%(277/423)，单纯CC治疗排卵率为52.42%(206/393)，差异有统计学意义[RR=0.15,95CI%(0.09，0.21)，P<0.01]，见图2。

2.2.2针刺联合CC与单纯CC治疗妊娠率比较纳入文献4篇[5-8]，共213例，无明显异质性(P=0.10，I2=0)，采用固定效应模型。针刺联合CC治疗妊娠率为43.92%(47/107)，单纯CC治疗妊娠率为19.27%(21/109)，差异有统计学意义[RR=0.25，95CI%(0.13,0.37)，P<0.01]，见图3。

2.3描述性分析结果

2.3.1单个穴位频次统计纳入文献25篇[5-29]，治疗选择的不同穴位共43个，总频次188次。选择频次数最高的穴位依次为气海、三阴交、中极、关元、百会、太冲、天枢、归来(出现频次7次及以上)，其选择频次占总频次的47.34%；出现频次2～3次的穴位9个(水道、次髎、公孙、下脘、命门、大赫、脾俞、足三里、水分)；出现频次仅1次的穴位18个(曲骨、腰阳关、滑肉门、外陵、心俞、膀胱俞、委中、涌泉、三焦俞、支沟、带脉穴、期门、行间、蠡沟、灵骨穴)。出现频次较少的穴位占穴位选择总数的62.79%，目前临床的穴位选择尚缺乏较统一标准，选择穴位数目较多，随机性大。

图2 针刺联合CC治疗与单纯CC治疗排卵率

图3 针刺联合CC与单纯CC治疗妊娠率比较

2.3.2不同经络及部位的穴位选择频次统计经络选穴情况显示，任脉的穴位被选择频次最高，占总频次的26.63%；其次是脾经及胃经的穴位，占总频次的30.76%；膀胱经穴位(主要为背俞穴)占总频次的13.02%。根据选择部位统计，局部选穴比例最高，占总频次的38.46%；其次为远端下肢选穴，占总频次的30.18%；背部选择穴位的有13.61%，在上肢、头部、上腹部及胸部选取穴位较少。

图4 高频主穴聚类树状图

图5 核心主穴聚类冰柱图

2.3.3聚类分析对出现频次4次及以上的穴位共计19个进行聚类分析。根据聚类分析树状图显示，高频穴位可分为3类：第1类为气海-三阴交-中极；第2类为关元-百会-太冲；其余为第3类，又可以进一步分为两小类，第1小类包括归来-天枢、阴陵泉-内关，第2小类包括合谷、肝俞、膈俞、中脘、肾俞、子宫、太溪、丰隆、血海，见图4。根据聚类冰柱图(图5)可提取核心主穴对三阴交-中极、百会-太冲、内关-阴陵泉、肝俞-膈俞、血海-丰隆、天枢-归来。

3 讨论

3.1针刺联合CC治疗与单纯CC治疗PCOS的疗效比较 Meta分析结果显示，针刺联合CC治疗在排卵率及妊娠率上均明显优于单纯CC治疗。微刺激促排卵方案在临床治疗PCOS有一定的优势。在微刺激状态下,每批卵泡中质量最好的卵母细胞容易被募集,既可获得最优质的少数卵母细胞，减少卵母细胞的浪费，降低多胎风险,又可降低因多胎带来的围产期并发症(如早产等)。微刺激方案具有口服给药方便、价格低廉和安全性高的优点,故接受性较好。目前CC仍为一线促排卵药物，但其中有20%～25%的患者对CC无反应。同时，由于CC长期占据雌激素受体，抗雌激素作用影响子宫内膜的生长，这使子宫内膜容受性下降，胚胎不易着床或者导致受孕后流产。本研究Meta分析结果显示，虽然单纯CC治疗排卵率可达52.42%，但妊娠率仅19.27%。辅助针刺治疗后，排卵率及妊娠率分别提高到65.48%、43.92%，较单纯CC治疗有明显优势。辅助针刺疗法是否有助于调控单纯CC治疗时的内分泌异常、减少CC抵抗、改善内膜容受性，尚待进一步研究证实。而针刺作为传统的治疗手段，因其安全、有效、不良反应少、成本低、患者易接受等优点，利于在临床广泛推广应用。

3.2高频核心穴位分析

3.2.1气海-三阴交-中极任脉是阴脉之海，总司人体精血津液；任主胞胎，具有濡养胞宫、妊育胞胎的作用，其盛通与虚衰直接关系着生殖轴的正常。任脉的穴位被选择频次最高，占总频次的26.63%。任脉气海者，有培补元气、益肾固精、补益回阳作用；任脉中极者，“治妇人断续及疗失精绝子，穴中极”。三阴交为肝脾肾三经之交会穴，具有健脾渗湿,调理肝肾,调理经血之效，并能促进任脉、督脉、冲脉的畅通[30]。PCOS病理表现为过多的小卵泡启动生长而发育成熟障碍。卵泡的发育有赖于卵泡液的逐渐充盈，其与精血是否充盛密切相关；卵泡的排出为重阴转阳的过程，又需要阳气的正常输布；而气海-三阴交-中极三穴同用，既能滋阴养血，又能补气温阳，同时通利，又补又活。PCOS辩证为肾气虚或肾阴虚患者，因气阴不足，冲任失养，不能孕养胚胎，选用气海-三阴交-中极，可起到较好的促卵泡成熟作用。

3.2.2关元-百会-太冲在阴精鼎盛、血化气、阴转阳的“絪缊之期”，若出现阴阳平衡失调、淤血阻滞胞络，阴阳转化异常则出现排卵障碍。任脉关元是调控肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴的枢纽，关元穴联系冲脉，并与督脉相通，是阴中之阳，真元之根，是和合阴阳的门户，被称为“元阴元阳交关之所”。《甲乙经》提出 “女子绝子，关元主之”。故针刺该穴可壮元阳,暖宫寒，调理冲任之阴阳。“冲任二脉一源循腹胁，络于督脉”，督脉百会穴位于头顶部正中央，通达全身的阴阳脉络，对于调节人体的阴阳平衡同样具有十分重要的作用。女子以肝为先天，叶天士在《临证指南医案》一书中指出：“肝气易于拂郁，郁则气滞血亦滞”。肝喜条达而恶抑郁，肝经穴位太冲可以调畅气机，对气血的运行有重要疏泄作用。因此， PCOS辨证为肾阳虚证型，命门火衰，冲任虚寒，难以受孕患者，可关元-百会-太冲同用，温补元阳，调畅经脉气血的运行，从而达到助孕的效果。

3.3脾胃经选穴女子以血为用，血聚方能养胎。而气血生化之源为脾胃， “妇人经水与乳,俱由脾胃所生”；血海冲脉亦隶于阳明。因此，《景岳全书》曰“故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳”。本研究显示联合微促排治疗PCOS的针灸穴位选择中，脾经及胃经的穴位选择较多，共占总频次的30.76%，如胃经归来、天枢、脾经阴陵泉的高频次选择，即是健脾胃以助气血化生。PCOS常伴随有胰岛素耐量异常，该类患者水湿津液过盛，湿盛必犯脾土，水停、气滞、血瘀互为因果，影响重阴必阳的顺利转化，导致PCOS对微促排耐受的发生。核心主穴对天枢-归来调脾、内关-阴陵泉理气、血海-丰隆祛湿、肝俞-膈俞化瘀，分别加减运用于脾胃功能失调、气滞、水停、血瘀4个证型，既蕴“补脾胃以滋血之源”之意，又具行气、活血、利湿之功效，从PCOS的病机入手治疗，达到改善促排效果的作用。

3.4按病位取穴局部选穴比例最高，占总频次的38.46%。本病病位位于卵巢，该组织前后的体表位置对应于人体的腹部和腰骶部，针刺这些部位的穴位如关元、中极、子宫等，能发挥近部选穴作用。子宫穴是任脉的经外奇穴，具有活血化淤，调理冲任功能，疗效显著。这些穴位靠近子宫和卵巢，针灸时可激发经穴，对卵巢包膜产生一定的物理刺激[1]。在排卵期前选择针刺关元、中级、子宫穴，可产生“扳机”作用，改善局部组织供血供氧，促进了卵泡壁的破裂而排卵。

综上所述，在调节卵巢功能的针刺治疗中，以高频核心穴位、经络、病位为依据，根据临床证型及排卵周期选择相应的穴位，可为针灸联合微刺激促排卵治疗PCOS提供规范化的穴位选择思路。

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