床旁超声与颅脑CT在重型颅脑损伤去骨瓣减压的对比研究

2018-07-05徐万忠王晓麒

重庆医学 2018年18期

徐万忠，王晓麒

(1.宁夏固原市人民医院ICU 756000；2.宁夏医科大学总医院ICU，西宁 750004)

重型颅脑损伤占所有颅脑损伤的18%～20%，死亡率和致残率较高，远期生存率较低，其中总死亡率为30%～50%[1]，是各大医院脑外科最常见的因创伤、车祸等意外事故导致的病理现象，重型颅脑损伤一般首要治疗措施为开颅行血肿清除并行去骨瓣减压，以阻止并缓解颅内压持续升高，可挽救大多数颅脑损伤患者。去骨瓣减压术是医学界公认的降低重型颅脑损伤患者颅内压、脑水肿的最主要方式[2]。有研究表明，颅脑CT扫描是监测评价颅脑损伤程度的主要围术期病情检测方法，随着便携式超声仪在重症监护室(ICU)和手术室的应用，实时床旁超声技术在各大重症患者身上使用广泛，其操作简便易行，使用安全，无创伤、无放射性，携带方便，费用低廉，且利于重复检测，目前已广泛用于心脑血管疾病的检查诊断[3]。为了分析床旁超声在颅脑损伤去骨瓣减压患者中的作用，本研究选取2016年12月至2017年12月于本院接受治疗的重型颅脑损伤去骨瓣减压患者，分析床旁超声与颅脑CT的诊断价值，为临床该类疾病的治疗提供有力的影像学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年12月至2017年12月于本院经术前头颅CT检测诊断为重型颅脑损伤并行去骨瓣减压术的患者60例，男37例，女23例；年龄23～70岁，平均(48.24±3.21)岁；受伤原因：重物击打外伤10例(16.7%)，高空坠落损伤16例(26.7%)，交通事故撞击29例(48.3%)，其他致伤5例(8.3%)；患者从就诊到手术治疗间隔时间为29.3～183.6 min，平均(84.7±10.1)min。所有患者就诊时均出现不同程度的意识障碍，通过格拉斯哥昏迷程度评分(GCS)诊断，综合评分3～5分23例，6～8分37例。排除标准：有重型颅脑损伤家族史者，先天性颅脑神经损伤患者，蛛网膜下腔出血、大面积脑组织死亡、自发性脑出血、脑部相关感染患者。本研究通过本院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1手术方法均按照美国颅脑外伤去骨瓣减压术标准对重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压，切口选择颧弓沿耳屏前1 cm处，起自耳郭上延伸至后上方到顶骨正中线，从正中线反向向前延伸至额头发际线，根据患者不同影像资料和病情确定皮肤切口和颅骨砖孔位置，采用4-6孔法，打孔位置分别位于顶骨颧线、颞骨鳞部、额骨颧突、内侧眉弓2 cm、颧弓上颞窝部等，勾画出游离骨瓣，先于颞骨底部或血肿较大较厚处以1 cm切口切开，经导管缓慢释放硬膜下血性液状物，呈放射状切开硬膜，彻底清创颅内血肿和损伤坏死脑部组织，敞开硬膜并减压缝合。

1.2.2床旁超声检测整个操作均由同一名有影像资质的医生完成，并由两名管床护士协助检测和数据记录工作。所有患者在去骨瓣减压术后取平躺仰卧位，在病床上接受超声检测。仪器选用多功能美国飞利浦公司CX50床旁超声仪及其配套超声探头(型号：13-6MZ)。将经无菌生理盐水润湿的一次性医用薄膜包裹注涂抹耦合剂的探头，开启仪器进行颅脑扫描。分别行经去掉骨瓣的骨窗内水平线位、矢状线位、冠状线位多位点区域行扫，观察血肿靶区变化，根据公式计算血肿大小，记录脑部中线位置，与正常颅脑中线位置比较，通过显像线图估算两者位移，并注意脑室位置、形态、受压迫、侧脑室狭窄的程度及颅内组织受损等病理情况。

1.2.3颅脑CT检测所有患者完成床旁超声检查后立即进行颅脑CT检查。选用美国飞利浦公司64层 BrillianceCT扫描仪，患者取仰卧位，头部平放于配套CT扫描枕托上，取正中位，双眼自然闭合，对颅脑部1 mm厚度容积下扫描，获取高清无伪影影像原始图像，通过 extended Brilliance Workspace V4.5.2软件系统对图像进行后期处理，根据图像具体显像，最终得出颅脑血肿大小，估算出血量，读取中线位置偏移数值及侧脑室宽度。

2 结果

2.1重型颅脑损伤行去骨瓣减压患者床旁超声及颅脑CT表现超声显示：去骨瓣减压术后出血灶为高回声，周围水肿脑组织为低回声信号，血肿形态不规则，边界清楚，病灶中未探及血流信号，见图1A；颅脑CT显示：左侧额叶出血病灶为不均匀高密度影，周围有低密度水肿带，占位效应明显，中线向右侧移位，两侧侧脑室受压变形，见图1B。

A：床旁超声；B：颅脑CT

图1重型颅脑损伤去骨瓣减压床旁超声及颅脑CT表现

2.2经床旁超声与颅脑CT检测各项参数比较 60例重症颅脑损伤患者中，5例一期行双侧去骨瓣减压，3例二期行双侧去骨瓣减压，8例行对侧去骨瓣减压，44例行普通单侧去骨瓣减压。根据颅脑血肿大小计算脑内出血量，出现出血占位性病变者57例，其中单纯型术前单侧出血7例、术前双侧出血5例、术前迟发型出血12例、术中术后出血33例；经扫描分析可见血肿压迫脑组织或颅脑压强异常增大使脑室宽度变化。经床旁超声与颅脑CT检查的出血量、中线位移距离及侧脑室宽度绝对值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。且经床旁超声与颅脑CT检查的出血量、中线位移距离及侧脑室宽度绝对值均呈正相关(r=0.87，P=0.023；r=0.83，P=0.034；r=0.92，P=0.017)。

表1 经床旁超声与颅脑CT检测各项参数比较(n=60，±s)

3 讨论

重型颅脑损伤是主要由外部作用力击打加压造成的一种严重的神经性疾病，患者颅脑损伤后昏迷时间大于或等于6 h则判为重型颅脑损伤。损伤后患者脑部组织急速减少氧含量，二氧化碳含量相对增高，很可能导致脑组织供氧不足，细胞坏死而致严重不良结局。重型颅脑损伤一般易合并脑水肿、脑挫裂、颅内压增高等症状，而颅内压增高是重型颅脑损伤最常见致残、致死因素。因此，改善患者病情和预后的关键措施是有效控制并降低患者的颅内高压，确保神经功能完善，提高患者生命和生活质量。去骨瓣减压术是治疗重症颅脑损伤的最有效手段之一，主要是解除脑疝，去除血肿和颅脑内坏死组织，缓解脑水肿、脑挫伤等引起颅内压增高等病理症状[4]，促进恢复脑组织正常血供，进一步完成救治重型颅脑损伤患者生命的目的。有研究报道，在重症颅脑损伤患者中，越早行手术治疗，颅内减压效果越好，去骨瓣减压术成功率和患者预后率越高[5]。其手术机制是增大颅内容积，降低颅内压，防治疾病恶化威胁生命。在临床上，通过影像学技术直观、简单、快速动态检测颅内变化，了解颅内受挤压的病理状态，根据观测颅内病情，对患者的颅脑损伤程度判断及治疗具有极其重要的意义[6]。

随着神经医疗影像学的飞速发展，颅脑CT是诊断颅脑损伤的金标准，是神经外科各类脑部疾病手术治疗的影像学基础，CT检查能客观动态地观测病情进展，帮助及时选择手术处理各种不良病症，促进患者预后并提高远期生存率[7]。目前，CT技术在颅内检查中应用广泛，可根据影像图像判断出血肿部位、出血量、出血位置、颅内中线位置偏移程度及脑室宽度改变等形态变化[8]。但由于该技术带有一定辐射量，会对靶区域细胞、组织和机体活化效能造成损伤；此外，需要经验丰富的影像医师和临床医师对结果全面系统的评价[9-10]。而重症颅脑损伤患者生命体征微弱且病情严重，随时处于危险状态，危及患者生命，并且因病情需要身体插入各种管路，不利于搬运至检测场所。而超声检查作为一种实时影像学检测方法，伴随影像学专业技术的不断发展，显像图像分辨率越来越高，超声技术在颅内损伤检查中得以广泛应用[11-12]。而携带式床旁超声仪器的诞生，无论何时何地都能满足患者对影像检查的需求，且实时床旁超声无辐射，对机体无损伤，便于危重患者的及时随访检查[13-14]。影像学与神经外科医生在CT检查对颅内损伤程度的判断中存在一定差异：在颅内基底池中含有环池、四叠体池、鞍上池3个循环池，目前临床对基底池各组成部分没有具体公认的形态分型、评分标准；CT图片在鞍上池和脚间池中波动大且不稳定，容易导致显像异常和伪影现象，临床医生多数仅将基底池的形态描述为颅脑靶区受压、堵塞、血肿或无改变；在基底池中对脑干异常形态、脑干受损病理情况无法准确评估及诊断，其中环池实际才是脑受压的关键病理特征，是脑干损伤的重要诊断依据。对于基层医院，或者重型颅脑损伤骨瓣减压术后，床旁超声有重要的临床检测价值，CT和磁共振成像(MRI)等影像学检查可待患者脱离生命危险后进一步采用。为了对急危重症患者进行正常的影像学检查，本院ICU和心血管重症监护室(CCU)可对危重患者及临床各科室无法随意移动的患者行床旁超声检查；对临床内外科行各种手术操作的患者及不方便移动患者手术区且急需观察术中流血和穿孔的患者均适合选择床旁超声检查。本研究显示，床旁超声和CT两种检测方法在检测出血量、中线偏离程度和侧脑室宽度等指标的结果基本一致，且两种检测方法具有较高的相关性，床旁超声在一定环境下能够代替CT检查，准确地判断病情变化，根据术前结果决定是否及时行手术治疗[15-16]。

综上所述，床旁超声技术可用于重症颅脑损伤患者术前的颅内病理情况评估，以及术后颅内受损恢复情况的监测，使患者术后卧床时在最短时间内得到颅内检查，具有便捷、经济、快速、有效的优势。床旁超声具有实时、动态、可重复，且基层医院容易开展等优点，在危重症的处理过程中具有较好的应用前景，值得临床推广应用，尤其在各大基层医院。

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