拔管即刻布地奈德低温雾化吸入对双腔气管导管插管后咽部并发症的影响

陈琪 钟雪娇 胡开红 兰淋 杨斌

重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤研究所麻醉科（重庆400030）

咽喉部不适是术后常见并发症，发生率在14.4%～62.0%，主要表现为咽喉部疼痛，干涩、吞咽困难甚至声音嘶哑［1］。特别是胸外科双腔管置入术后，咽喉疼痛等症状尤为典型，不仅增加了患者术后躁动发生率，而且影响患者术后早期进食，显著降低了术后满意度，影响患者术后康复进程［2］。不仅如此，胸外科手术患者术前长期吸烟者比例高，咽喉部和气道高反应性，以及气管黏膜受损情况普遍存在，大大增加了术后咽喉疼痛（postoperative sore throat，POST）的发生率［3］。临床常采用利多卡因、局部和全身激素使用等方法来处理，效果差异度大。布地奈德混悬液作为理想的雾化吸入药物，已被证实对改善胸外科双腔管置入术后患者咽部疼痛与咽喉充血有益，但效果仍待进一步提高［4-6］。与此同时，有研究显示降低雾化吸入的温度有助于降低气道炎症，改善咽喉部干涩［7］。因此，本研究采用拔管即刻低温雾化联合布地奈德，观察对双腔气管导管POST等相关并发症的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该随机对照双盲试验经重庆市肿瘤医院伦理委员会同意，选择我院于2017年1-6月行胸外科手术（肺叶切除、肺癌根治、食管癌根治术）的患者作为研究对象，伦理号码：2017（60）号。入组标准：（1）拟行双腔气管导管经口气管插管全麻；（2）年龄18 ～ 70岁；（3）术前评估ASAⅠ～Ⅲ级，Mallampati＜ 3级；（4）术后拔出双腔气管导管后自述出现咽喉疼痛等相关咽喉部并发症；（5）能根据医护人员的提问准确回答相应问题。排除标准：（1）糖尿病患者和其他不宜使用激素者；（2）有明确哮喘病史的患者；（3）困难气道或气管插管＞2次；（4）术前存在咽部疾病或症状的患者；（5）有已存在神经系统疾病或术后出现谵妄、认知功能障碍的患者。总计入组105例，分为C组（常规雾化组）35例，R组（室温雾化组）35例，L组（控制性低温雾化组）35例。

1.2 麻醉监测与方法 患者入室后快速建立外周静脉通路，给予常规监测（心电图、氧饱和度、无创血压）。麻醉诱导给予咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.25 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。均使用可视喉镜行Robertshaw管气管插管，以提高一次插管成功率、减轻插管的机械性损伤。以术前测量胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择导管型号的依据，≥17 mm时选择39Fr、≥ 15 mm时选择37Fr、≥ 13 mm时选择35Fr、≥11 mm时选择32Fr。插管后与搬动体位后使用纤支镜定位，以确保单肺通气效果以及尽可能避免由于位置不佳反复调整导管位置造成的机械性损伤，记录气管导管调整位置的次数。麻醉维持采用丙泊酚TCI（效应室浓度1.5～2.0 μg/mL），瑞芬太尼（效应室浓度2～3 ng/mL），七氟醚1%～1.5%，根据生命体征和BIS监测，反馈性调节麻醉用药，使BIS维持在45～55之间。合理调整机械通气参数使患者呼末二氧化碳维持在34～42 mmHg。术中间断追加舒芬太尼以及顺时阿曲库铵，维持血流动力学稳定，有必要时使用血管活性药物。手术结束采用PCA镇痛，剂量为芬太尼1.0 mg+曲马多500 mg+盐酸阿扎司琼10 mg稀释到100 mL，1.5～2 mL/h持续泵入，单次给药剂量2 mL/次，锁定时间15 min。所有患者均到麻醉复苏室进行复苏与拔管，拔管前由复苏室责任医师使用监护仪鼻温探头通过鼻孔置入鼻咽部测量温度，最终入组的患者测量鼻咽温直到雾化吸入结束，未入组的患者拔管后取出探头。所有患者均使用一次性探头保护套，使用后丢弃。患者拔管清醒后由复苏室责任医师询问是否有咽喉疼痛，将有咽喉疼痛及其伴随症状的患者通过密闭信封法分配到3个组。患者以及试验负责医师均不清楚分组情况。常规雾化组采用室温生理盐水12 mL雾化吸入，室温雾化组采用室温生理盐水10 mL+吸入用布地奈德混悬液2 mL（1 mg），控制性低温雾化组采用0℃生理盐水10 mL+吸入用布地奈德混悬液2 mL（1 mg）。氧气流量均为5 L/min，雾化吸入时间15 min，患者取30°头高位。

1.3 观察指标

1.3.1 POST相关症状 在拔管后0、1、2、6、24 h进行评估，由同一试验负责医师在不清楚试验分组下进行咽喉疼痛、咽喉干涩、声嘶以及吞咽困难的评分。每个指标通过4分的量表（0～3）进行评估：0分：没有相应症状；1分：有轻微的症状（在被询问时告知）；2分：有中等程度的症状（患者主动叙述）；3分：有严重的症状（症状难以忍受需立即干预）。

1.3.2 咽喉部温度变化 记录患者雾化吸入前后的鼻咽温，观察雾化吸入对患者咽部温度的影响，同时记录气道激惹等不良反应。

1.3.3 QoR-40量表 由同一试验负责医师在不清楚分组的情况下进行术后1 d患者的回访工作，完成术后康复QoR-40量表评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，所有计量数据均以均数±标准差表示。POST相关症状评分采用重复测量方差分析，组间比较采用SNK分析，咽喉部温度变化采用秩和检验，QoR-40量表评分采用Kruskal-Wallis分析，组间采用Post hoc analysis。

2 结果

2.1 一般资料 3组间年龄、身高、体质量及手术类型、时长差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。3组间气管导管选择分布，一次插管成功率以及气管导管调整次数差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 观察指标

2.2.1 POST相关评分 在拔管即刻，3组患者的咽喉疼痛、咽喉干涩、声嘶以及吞咽困难评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。L组在1、2、24 h的咽喉疼痛、咽喉干涩评分显著低于C组（P＜0.05），在1、6、24 h吞咽困难的评分显著低于C组（P＜0.05），在1、2 h的咽喉疼痛和吞咽困难评分显著低于R组（P＜0.05）。R组的各个评价指标评分在1 h及以后的各个时间段均低于C组，但差异无统计学意义（P＞0.05），各组患者间不同时间点声嘶评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见图1。

表2 3组患者气管导管选择与调整情况Tab.2 Selection and adjustment of tracheal catheter among three groups

图1 术后咽喉部相关不适评分（n=35）Fig.1 Score of discomforts related to pharynx and larynx postoperatively

2.2.2 咽喉部温度变化 L组的温度变化［（0.49±0.77）℃］显著大于C组和R组［（0.16±0.62）℃、（0.17±0.60）℃，均P＜0.05）］。3组患者均无气道激惹等相关不良反应。

2.2.3 QoR-40量表 L组在舒适度、疼痛和总分均显著高于C组（P＜0.05），R组在疼痛和总分方面高于C组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。L组在总分上显著高于R组（P＜0.05），见表3。

表3 术后康复（QoR-40）量表评分Tab.3 QoR-40 questionnaire scale postoperatively ±s

表3 术后康复（QoR-40）量表评分Tab.3 QoR-40 questionnaire scale postoperatively ±s

注：与C组比较，*P＜0.05；与R组比较，#P＜0.05

组别C组R组L组P值舒适度52.04±2.37 52.08±2.35 54.08±1.89a＜0.05情绪40.68±1.14 40.92±1.53 40.88±1.01 0.271身体独立感20.92±1.03 20.88±1.11 20.88±1.24 0.815被支持感受32.68±1.22 32.38±1.14 32.60±1.38 0.06疼痛30.92±1.55 31.25±1.59 32.48±1.08*＜0.05总分177.24±2.77 177.50±3.62 180.92±2.97*#＜0.05

3 讨论

随着舒适化医疗深入开展，提高患者围术期舒适度是目前临床关注的重点。尽管近年来插管技术成熟，但全身麻醉后患者咽喉部不适的比例仍较高，特别是使用双腔气管导管时插管与拔管都会造成患者咽喉部及气管黏膜不可避免的损伤。本研究选择拔出双腔气管导管后出现POST及相关并发症的105例患者进行雾化吸入，但同期实施双腔气管导管插管的手术总量为342台，咽喉部疼痛的发生率高达30.7%。双腔气管导管较单腔管粗、质硬，不仅会厌及气管损伤大，同时也会对声门下产生明显压迫［6］。咽喉部黏膜神经分布丰富，受到物理挤压、摩擦等物理刺激可迅速出现水肿、渗出等局部炎症反应，导致患者咽喉部不适，反复咳嗽，轻则引起患者咽喉部不适及禁食禁饮时间延长，重则可能引起咽喉部出血、呼吸困难等［2］。目前有很多药理和非药理的方法被用于预防和治疗POST，药理学方法包括类固醇漱口水和局部麻醉药涂抹于气管导管，非药理方法包括选择较小号气管导管，降低气管套囊压力，正确的咽喉部吸引方式，雾化吸入等［8-10］。临床效果差异较大，尤其是对于双腔管的胸科手术来说效果较差，POST发生率仍然较高，积极的治疗就显得尤为重要。

对于POST来说，术后极早期雾化吸入是一种及时并且有效的措施，不仅可以增加口腔鼻腔及上呼吸道湿化功能，而且有降低局部温度改善黏膜充血水肿的作用［11-12］。如何进一步提高雾化吸入的效果是研究的热点，目前主要通过雾化药物的使用和温度的调节两个方面来实现。国外有研究表明冷雾化具有降低气道炎症、降低分泌物的黏性、减少咳嗽和咽喉干燥等优点，但温度需要降到多低能达到最好的效果尚无定论［7］。由于口咽部有生理性加温作用，本实验室中使用0℃的雾化溶液显示也只能降低口咽部温度约0.4～0.8℃，亦不增加上呼吸道敏感性，而且显著减少患者咽痛的发生率，也进一步证实冷雾化可以有效减少咽喉部及上呼吸道黏膜组织的炎症水平。吸入的布地奈德悬液是目前运用最广泛的吸入性糖皮质激素，雾化后颗粒大小为2～3 μm，是雾化治疗最佳颗粒直径，加之水溶性佳，更容易通过气道上皮表面黏液层，快速发挥抗炎作用，局部起效，对全身影响小［13-14］。国内有研究［6］表明，术后早期使用布地奈德雾化效果更佳，可明显减轻咽喉和声门充血水肿，降低POST的程度。而本研究第一次将冷雾化用于术后PACU，观察低温和布地奈德混悬液相结合的早期雾化对咽喉疼痛等相关并发症的影响，证实0℃生理盐水混合布地奈德能通过降低雾化吸入的温度，更加有效地降低咽喉疼痛、干涩以及吞咽困难，但对声嘶的治疗效果不明显。同时并未因低温造成气道激惹等不良反应，说明冷雾化的实施安全可靠。

患者通常在清醒拔管后即刻出现咽喉疼痛等主观感知，这种不良感受将持续几个小时甚至几天时间，严重影响患者术后舒适度和满意度，不利于术后康复［15］。QoR-40是近几年来国内外评估术后患者康复等相关问题的常用量表，是目前经典的术后康复评估量表，多项临床实验中证实有效可靠［16-17］。本研究表明，L组通过降低咽喉疼痛的综合评分可提高术后QoR-40量表总分。因此，改善患者全麻苏醒后咽喉部症状是提高围术期安全及舒适度的一个重要环节。

本研究存在几个局限：（1）试验样本量较小，在本试验中由于雾化温度的降低所可能带来的如气道激惹等不良反应并未观察到，还需要大样本的多中心试验进一步研究。（2）本研究中控制性雾化组使用0℃的生理盐水，并未探讨其他低于室温的不同温度是否能达到同样的效果。

综上所述，术后双腔气管导管拔管即刻布地奈德低温雾化吸入可有效减少术后咽喉部并发症，提高患者的舒适度和满意度，同时提高QoR-40康复量表总分，有助于加速术后康复。

［1］EL-BOGHDADLY K，BAILEY C R，WILES M D.Postoperative sore throat：a systematic review［J］.Anaesthesia，2016，71（6）：706-717.

［2］CLAYTON-SMITH A，BENNETT K，ALSTON R P，et al.A comparison of the efficacy and adverse effects of double-lumen endobronchial tubes and bronchial blockers in thoracic surgery：a systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29（4）：955-966.

［3］SEO J H，CHO C W，HONG D M，et al.The effects of thermal softening of double-lumen endobronchial tubes on postoperative sore throat，hoarseness and vocal cord injuries：a prospective double-blind randomized trial［J］.Br J Anaesth，2016，116（2）：282-288.

［4］LEE J，PARK H P，JEONG M H，et al.Combined intraoperative paracetamol and preoperative dexamethasone reduces postoperative sore throat：a prospective randomized study［J］.J Anesth，2017，31（6）：869-877.

［5］D′ARAGON F，BEAUDET N，GAGNON V，et al.The effects of lidocaine spray and intracuff alkalinized lidocaine on the occurrence of cough at extubation：a double-blind randomized controlled trial［J］.Can J Anesth，2013，60（4）：370-376.

［6］叶爱素，郑凤燕，林卫红，等.早期雾化对患者双腔支气管插管术后咽喉痛的影响［J］.实用医学杂志，2016，32（14）：2405-2407.

［7］BULUT H，ERDEN S，DEMIR S G，et al.The effect of cold vapor applied for sore throat in the early postoperative period［J］.J Perianesth Nurs，2016，31（4）：291-297.

［8］MIHARA R，KOMASAWA N，MINAMI T.Comparison of polyvinyl chloride and tin stylets for postoperative sore throat and hoarseness：A randomised trial［J］.Eur J Anaesthesiol，2017，34（10）：702-703.

［9］CHANG J E，KIM H，HAN S H，et al.Effect of endotracheal tube cuff shape on postoperative sore throat after endotracheal intubation［J］.Anesth Analg，2017，125（4）：1240-1245.

［10］YANG H L，LIU F C，TSAI S C，et al.Ketorolac tromethamine spray prevents postendotracheal-intubation-induced sore throat after general anesthesia［J］.Biomed Res Int，2016，2016：4582439.

［11］MURAKI M，IWANAGA T，HARAGUCHI R，et al.Continued inhalation of lidocaine suppresses antigen-induced airway hyperreacivity and airway inflammation in ovalbumin-sensitized guinea pigs［J］.Int Immunopharmacol，2008，8（5）：725-731.

［12］LEIGH R，MOSTAFA M M，KING E M，et al.An inhaled dose of budesonide induces genes involved in transcription and signaling in the human airways：enhancement of anti-and proinflammatory effector genes［J］.Pharmacol Res Perspect，2016，4（4）：e00243.

［13］CHEN Y Q，LI J P，XIAO J.Prophylactic effectiveness of budesonide inhalation in reducing postoperative throat complaints［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（6）：1667-1672.

［14］KANG Q，ZHANG X，LIU S，et al.Correlation between the vitamin D levels and asthma attacks in children：Evaluation of the effects of combination therapy of atomization inhalation of budesonide，albuterol and vitamin D supplementation on asthmatic patients［J］.Exp Ther Med，2018，15（1）：727-732.

［15］SAYIN Y Y，AkYOLCU N.Comparison of pain scale preferences and pain intensity according to pain scales among Turkish patients：A descriptive study［J］.Pain Manag Nurs，2014，15（1）：156-164.

［16］GORNALL B F，MYLES P S，SMITH C L，et al.Measurement of quality of recovery using the QoR-40：a quantitative systematic review［J］.Br J Anesth，2013，111（2）：161-169.

［17］MYLES P S，MYLES D B，GALAGHER W.Minimal clinically important difference for three quality of recovery scales［J］.Anesthesiology，2016，125（1）：39-45.