改良腹腔镜Swenson与Soave术对儿童短段型先天性巨结肠疗效差异

伍耀豪 曾乐祥 邱荣林 张杰 周嘉嘉 蒋雯丽 邓小耿

中山大学孙逸仙纪念医院小儿外科（广州510120）

先天性巨结肠（hirschsprung disease，HD）是儿童常见的肠道发育畸形，发病率约1/5 000［1］。手术是治疗HD的主要方法［2］。由于过去手术分离解剖过于广泛，导致出现排尿、排便和性功能障碍等并发症，Swenson术未广泛使用［3］。而Soave术则应用广泛。1995年GEORGESON等［4］首次应用腹腔镜治疗HD。腹腔镜Soave和腹腔镜Swenson术均用于HD的治疗，但对两种术式在儿童短段型HD治疗的手术特点、并发症、短期和远期疗效的比较报道并不多见。我们对腹腔镜Swenson术做了改良，手术更简便易行，且减少了并发症的发生。因此，本文对改良腹腔镜Swenson术和腹腔镜Soave术在短段型HD儿童的治疗效果和并发症进行比较分析，以便同行作为参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我科自2007年3月至2016年12月收治的77例短段型HD患儿的临床资料。根据临床症状、钡灌肠结果和病理明确诊断。所有病例术前回流灌肠治疗1周。如腹胀明显或腹部扪及粪块，则增加回流灌肠的时间或次数。术前纠正电解质紊乱和营养不良。26例接受腹腔镜Soave术（Laparoscopic Soave，LS），51例接受改良腹腔镜Swenson术（Modified Laparoscopic Swenson，MLSw），手术由同一外科医师实施，手术采用3孔法，术后停留肛管并在术后第1天拔除，术后2周开始扩肛治疗。门诊随访12～48个月，中位随访时间32个月。收集两组术前、术中和术后临床资料进行分析。

1.2 手术方法 MLSw术的改良点：（1）腹腔镜分离直肠前壁至腹膜反折以下2～3 cm，直肠后壁齿状线上1 cm，盆腔结构分离比LS术的位置更低。（2）腹腔镜分离直肠结肠完毕后，卵圆钳将病变肠管从肛门直接拖出，在肛门外切除吻合。（3）直肠前壁距齿状线约1～2 cm，直肠后壁距齿状线约0.5 cm行直肠结肠间断吻合。先浆肌层吻合，再肠壁端端全层吻合。

1.3 统计学方法 采用SPSS进行统计分析。非配对t检验用于分析群体间的差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。分类数据的数量和百分比，定量数据的中值和范围（25～75百分位）。

2 结果

2.1 术前临床资料 77例患儿中，男55例，女22例。年龄2～132个月，中位年龄12个月。两组的性别和年龄组成均无统计学差异（P＞0.05）。两组术前均有发热和腹胀患者，但术前并发症的发生率无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 一般临床资料Tab.1 Demographic data

2.2 两组术中和术后指标比较 MLSw组平均手术时间和出血量比LS组少（P＜0.05）。两组切除肠管的平均长度无明显差异（P＞0.05）。两组均无术中输血和中转开腹病例。两组术后平均进食时间无明显差异（P＞0.05），但MLSw组排便频率和平均住院时间较LS组少（P＜0.05）。两组留置导尿和排尿功能恢复时间无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 术中术后临床资料Tab.2 Operative and postoperative data ±s

表2 术中术后临床资料Tab.2 Operative and postoperative data ±s

注：与MLSw组比较，*P＜0.05，△P＞0.05

患者资料手术时间（min）术中出血量（mL）切除肠管长度（cm）术后留置尿管时间（d）术后进食时间（d）术后平均住院时间（d）术后排便频率（例）＜5次/d 5～10次/d＞10次/d LS组（n=26）177±53*28±13*20± 6△6± 1△3± 1△13±3*MLSw组（n=51）134±24 11±6 19±6 6±1 2±1 10±3 3 18 5 26 20 4

2.3 两组术后并发症的比较 术后早期并发症中，MLSw组肛周皮炎、污粪、吻合口狭窄和便秘复发的发生率均低于LS组（P＜0.05）。术后早期小肠结肠炎发生率两组无明显差异（P＞0.05）。两组均有1例尿潴留，经重新停留尿管和间断夹闭尿管训练后，拔除尿管均可自行排尿。两组均无吻合口瘘和盆腔脓肿病例。见表3。

表3 术后并发症Tab.3 Postoperative complication data

术后共63例患者接受了12～48个月的随访。远期并发症中，两组均有便秘复发、小肠结肠炎和污粪病例，比较无明显差异（P＞0.05）。两组均无死亡病例。

3 讨论

HD是一种常见的小儿消化道畸形，我们对LS和MLSw这两种术式在治疗短段型HD的短期和远期疗效进行比较分析。

既往Swenson术未广泛使用是由于手术分离解剖过于广泛，导致发生排尿、排便和性功能障碍等并发症［3］。但有学者认为，经肛门Swenson术是安全的，并具有避免损伤盆腔结构和保护排尿、排便和性功能的优势［3，5］。尽管MLSw术分离盆腔结构比标准腹腔镜Swenson术的位置更低，但手术对骶神经损伤的风险并未增加。两组患者的排尿功能无明显差异。MLSw组早期的排便控制能力甚至比LS组更好。由于LS术需在肛周缝合牵引线、扩肛和分离肌鞘，因而手术时间较MLSw组长，出血量也较多。本研究结果与文献描述一致［6］。

正常的排便感觉、括约肌的自主控制能力和适当的肠蠕动是排便控制功能的主要决定因素［7］。BISCHOFF 等［8］认为，肛管损伤是术后污粪的原因，而且很可能是永久的。确保肛管和齿状线的完整性非常重要，因此，肠吻合完成后需立即检查肛管和齿状线是否完整。两组患者肛管、齿状线和吻合口都是完整的。MLSw术的优点是无需扩肛和分离肌鞘，肛门括约肌不会因过度扩张而损伤。我们认为这是MLSw组术后早期污粪发生率低于LS组的主要原因。

赵成鹏等对经肛门改良Soave术的近期疗效及影响因素分析发现，吻合口狭窄和肠炎是术后肛门功能是否优良的独立影响因素［9］。LS术后可因肌鞘狭窄引起排便功能障碍［10］。保留肌鞘将增加鞘内感染和狭窄的风险。这可能是LS组术后早期便秘的发生率明显高于MLSw组的主要原因。切除狭窄段、移行段及部分扩张结肠是防止术后便秘复发的关键点。切缘以冰冻切片见到正常神经节细胞为准。但王亮等认为，术中不仅需切除无神经节细胞段，还应完整切除Cajal间质细胞分布异常肠管［11］。VU等［12］经肛门治疗51例HD新生儿，但2例术后发现病变肠段残留，需重新手术。腹腔镜的优势是可全面观察肠管扩张和狭窄情况，获取活检组织容易，并可完全切除病变肠管。两组均未残留无神经节细胞肠段，长期疗效和并发症发生率也无显著差异。

近年来有许多腹腔镜治疗新生儿HD的报道［12-14］。MLSw组最小的患者只有2个月，体重3.2 kg。根据我们的经验，新生儿直肠周围结构间隙非常短，腹腔镜分离更容易。腹腔镜治疗新生儿HD是可行、安全和有效的。但术中需与麻醉师共同合作，控制气腹压力和维持患儿呼吸。MLSw术分离骶前间隙时需紧贴肠壁，注意避免损伤骶前静脉丛，否则将导致难以控制的出血。分离直肠两侧壁时，应注意避免损伤双侧的输尿管、输精管或输卵管。

由于本研究的样本量较少和随访时间不够长，手术对患者更远期排便、排尿和性功能的影响仍无法评估，结果可能存在偏倚，还需加大样本量和延长随访时间。另外，手术均由同一人完成，不排除个人因素的偏倚，仍需加入不同术者的资料进行比较，以提高准确性。

本研究表明，LS和MLSw术都适用于短段型儿童HD的治疗。MLSw术并未增加盆腔重要结构损伤和并发症发生的风险，而且，手术更简单，在手术时间、术中出血量、住院时间以及术后早期的排便控制能力方面比LS术的效果更好。我们推荐使用MLSw术更主要的原因是它可以完全切除无神经节细胞肠段，而且无需保留直肠肌鞘。

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