CTA联合CTP在症状性颅内动脉狭窄治疗中的临床研究△

曹治华 周佩洋 张 静 孙成林 韩 俊 姚 旋 刘广志 张贵斌

(湖北医药学院附属襄阳医院神经内科 襄阳 441000)

症状性(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS) 是指颅内动脉粥样硬化性狭窄由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，sICAS治疗方面包括强化内科治疗和血管内治疗，2011年SAMMPRIS试验的研究结果认为强化内科治疗比支架治疗能够更好的预防卒中复发。然而，还有一些亚组的高危患者，即使给予强化药物治疗，仍然有较高的卒中复发风险。因此采用何种治疗方法进行安全有效的二级预防，寻找合理、安全、有效的二级预防治疗方案，具有十分重要的临床意义。

1 对象和方法

1.1 一般资料

从2014年1月～2015年6月从本中心采用CTA筛选ICAS(狭窄程度大于70%)患者42例，将42例患者行CTP检测，根据综合检査结果、前瞻性设计的适应证标准以及入组原则，分为A组(正常灌注)19例和B组(低灌注)23例，其中男31例，女11例，年龄为51～79岁，平均(60.7±9.1)岁；狭窄部位在前循环24例，后循环18例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准

(1)年龄在30～80岁之间，且近3个月内发生的脑梗死或TIA；

(2)按TOAST标准属大动脉粥样硬化，脑血管CTA证实有大脑中动脉或基底动脉狭窄，且狭窄程度≥50%；

(3)临床判断TIA或脑梗死与颅内动脉狭窄相关；

(4)血总胆固醇(TC)≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白>3.6mmol/L，肝功能正常；

(5)患者及家属签署知情同意书，并同意接受临床及影像学随访1年以上。

1.2.2排除标准

(1)其它原因诱发的颅内血管狭窄；(2)合并其他脑血管病；(3)有严重其他重要脏器疾病[1]。

1.3 实验方法(颅内支架植入血管形成术)

两组患者所有检查及治疗均征得患者或家属的知情同意，均给予常规的支持治疗和对症治疗，术前3d患者常规口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/d。手术均采用全身麻醉，根据狭窄部位及范围使用合适的支架。手术成功标准:支架完全覆盖狭窄且术后即刻残余狭窄率小于30%。术后3个月内口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/d，3个月后停用氯吡格雷，阿司匹林改为100mg，1次/d，终生服用[2～4]。

1.4 评价指标及标准

对患者进行定期随访，记录患者脑血管终点事件发生率(主要包括短暂性脑缺血和脑梗死)，改良Rankin 评分(mRS)、颅内动脉狭窄率、脑血流灌注值的变化，用病变侧参数值比健侧参数值，得到各相对参数值:局部脑血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、脑血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)、平均通过时间(regional mean transit time，rMTT)、达峰时间(regional time to peak，rTTP)[5～9]。

1.5 统计学分析

使用统计学软件SPSS19.0进行统计学分析，两组相对灌注参数手术前后的比较用t检验进行分析。术后随访两组缺血性卒中及TIA的发生率用χ2检验，两组mRS评分变化用两独立样本秩和检验，预后评价采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 终点事件发生率

A组治疗1月后发生脑梗死2例，TIA 2例，终点事件发生率为21.05%；治疗12个月后发生脑梗死2例，TIA 1例，终点事件发生率为15.78%。B组治疗1个月后发生脑梗死1例，TIA 2例，终点事件发生率为13.04%，治疗12个月后发生脑梗死1例，TIA 1例，终点事件发生率为8.69%。随着治疗时间的延长，终点事件发生率呈下降趋势，且B组终点事件发生率明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 改良Rankin 评分( mRS)

对42例患者行常规的随访12个月，随访内容为复发性缺血性卒中和TIA[9]。随访时使用mRS评分评价治疗后的远期神经功能预后，mRS≤2认为预后良好[10]。从表1可见，治疗1月后，两组改良Rankin 评分差异P>0.05，无明显统计学意义。治疗12个月后，两组差异显著(P<0.05)，有统计学意义。

表1 两组治疗后12个月随访mRS评分情况(例数，%)

分组n1个月12个月01234～6≤201234～6≤2A组190856013(68.4%)6454015(78.9%)B组230986017(73.9%)12740023(100%)Z/χ2-0.0670.154-2.046P0.95#0.70#0.04*0.035*

注：#mRS评分变化采用秩和检验，预后评价采用χ2检验，P>0.05,差异无统计学意义；*mRS评分变化采用秩和检验，预后评价采用Fisher's Exact Test，P<0.05,差异有统计学意义。

2.3 颅内动脉狭窄率

本研究患者的支架植入成功率为97.61%(41/42)。42例患者治疗前血管狭窄率为(83.45±9.03)%，治疗后血管狭窄率为(21.56±5.41)%，治疗后患者的血管狭窄率低于治疗前(P<0.01)。其中治疗1个月后，两组血管狭窄率无明显差异(P>0.05)；治疗12个月后，B组血管狭窄率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 脑血流灌注值

脑血流灌注值的变化，用各相对参数值表示:局部脑血流量(rCBF)、脑血容量(rCBV)、平均通过时间(rMTT)、达峰时间(rTTP)。治疗后1个月CTP参数比较，两组rCBF、rCBV、rMTT、rTTP无明显变化(P>0.05)。治疗12个月CTP参数比较，低灌注组rMTT、rTTP较正常灌注组缩短，rCBF增加，均有统计学意义(P<0.05)；rCBV两组无明显变化(P>0.05)。

分组n1个月12个月rCBFrCBVrMTTrTTPrCBFrCBVrMTTrTTPA组190.85±0.181.07±0.191.09±0.081.13±0.120.86±0.121.01±0.081.06±0.041.08±0.07B组230.84±0.091.06±0.081.05±0.061.16±0.120.95±0.141.02±0.061.02±0.071.03±0.06t0.230.231.850.812.210.462.212.49P0.82#0.82#0.07#0.42#0.03*0.65#0.03*0.02*

注：#t检验，P>0.05,差异无统计学意义；*t检验，P<0.05,差异有统计学意义。

3 讨论

我国缺血性脑血管病最重要原因是颅内大动脉狭窄，颅内大动脉狭窄导致缺血性脑卒中的发生、进展、复发，导致患者的残疾及死亡，颅内动脉支架植入术可改善症状性颅内动脉狭窄患者的临床症状及预后[11]。

本次研究显示，随着治疗时间的延长，终点事件发生率呈下降趋势，且低灌注组终点事件发生率明显低于正常灌注组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

有研究表明强化内科治疗对急性冠脉事件的发生抑制效果明显。有研究报道，通过强化内科治疗不仅可以抑制动脉粥样硬化板块进展，甚至可逆转斑块使其缩小，无创减轻动脉狭窄，降低急性冠脉事件发生率[12]。对42例患者行常规的随访12月，随访时使用mRS评分评价治疗后的远期神经功能预后，mRS≤2认为预后良好[10]。研究发现治疗1月后，两组改良Rankin 评分差异P>0.05，无明显统计学意义；治疗12个月后，两组改良Rankin 评分差异显著，P<0.05有统计学意义。这说明颅内支架成形术可以有效地重建颅内血管，对于与颅内狭窄相关的术前低灌注的患者，可以促进脑血管侧支建立，纠正其血流动力学障碍，改善神经功能，降低缺血性卒中及TIA的发生率[13]。在血管狭窄率方面，42例患者治疗前血管狭窄率为(83.45±9.03)%，治疗后血管狭窄率为(21.56±5.41)%，治疗后患者的血管狭窄率低于治疗前(P<0.01)。其中治疗1个月后，两组血管狭窄率无明显差异(P>0.05)；治疗12个月后，B组血管狭窄率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示血管内支架治疗具有一定安全性，且能减少血管狭窄程度，低灌注患者远期疗效比较有优势[14]。脑血流灌注值的变化，提示治疗1个月、12个月CTP参数比较，治疗后1月，两组rCBF、rCBV、rMTT、rTTP无明显变化(P>0.05)。治疗后12个月B组rMTT、rTTP较A组缩短，rCBF增加，均有统计学意义(P<0.05)；rCBV两组无明显变化(P>0.05)。CT脑灌注是一种血流动力学评价技术，可发现颈动脉狭窄病变导致的脑血流动力学异常，利用不同的数据模型计算出MTT、CBF、CBV、TTP等多个参数。经过血管重建后，脑灌注不足情况得到改善。由此可见，颅内形术可以显著纠正脑组织低灌注区的血流动力学障碍，提高脑血流灌注量。CT脑灌注成像参数能够反映血管侧支循环情况，这对判断TIA患者是否会发展为脑梗死具有重要意义。CTA是一种非介入性血管成像技术，可较准确评估动脉狭窄程度、部位，斑块性质和侧支循环等，尤其对颈动脉粥样硬化所致的重度狭窄或闭塞的敏感性和特异性很高，因此，其对确定症状性颅内动脉狭窄的血管性病因具有重要作用[15～16]。通过CTA联合CTP的筛选，对于低灌注的颅内动脉狭窄患者行支架植入术可以改善脑血流灌注量，促进患者神经功能的恢复。

综上所述，支架植入具有良好的安全性和远期预后，提示随着时间推移，支架植入治疗的获益方逐渐凸显，但脑动脉支架植入的围手术期并发症有缺血性与出血性。缺血性并发症包括穿支动脉闭塞、急性血栓形成、远端血管栓塞，出血性并发症包括过度灌注综合征、血管破裂。支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄是安全可行的，效果是明确的，需要进一步减少手术并发症及证实其远期效果。颈动脉狭窄或闭塞是导致脑组织血液低灌注而引发TIA或急性脑血管事件的重要原因。早期联合使用CT各项技术可及时准确地发现颈动脉的病变情况及获得脑组织灌注等方面的信息,从而及时采取针对性预防或治疗措施,以防止卒中的发生风险。

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