护理干预对小儿哮喘急性发作期氧气驱动雾化疗效分析

2018-07-05何君左艳芳刘宝环沈丹华郭庆智

中华肺部疾病杂志(电子版) 2018年3期

何君左艳芳刘宝环沈丹华郭庆智

小儿哮喘是儿科常见的呼吸道疾病之一，其发病机制与接触过敏原引起的Ⅰ型变态反应及慢性炎症而导致气道的高反应状态有关[1]。中国主要城市及城区0～14岁儿童哮喘发病率达3.02%。哮喘急性发作时支气管黏液分泌增加、平滑肌痉挛，而出现憋闷、呼吸困难，如不及时纠正可危及生命[2]。雾化吸入可以缓解支气管痉挛、稀释痰液，快速纠正患儿的缺氧状态，是临床上公认的主要治疗方法[3]，但患儿存在个体差异大、病情变化快、治疗依从性差等特点，为了更好的发挥雾化吸入的功效，我们对小儿哮喘急性发作期的雾化吸入护理干预效果进行了探讨，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年2月至2017年1月本院收治的124例哮喘急性发作期患儿作为研究对象，根据随机数字表法，将124例患儿随机均分为观察组和对照组各62例。观察组男32例，女30例，年龄11个月～11岁，平均(3.9±2.1)岁，体重7～29(12.4±4.1)kg，病程为3～26 (7.86±1.69)月；对照组男33例，女29例；年龄10个月～12岁，平均(3.8±2.3)岁，体重7～30(12.6±3.8)kg，病程为4～29 (7.88±2.08)月。所有患儿均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组儿童支气管哮喘诊断与防治指南标准[4]。排除标准:①对研究药物过敏者；②严重原发疾病，如结核、肿瘤、先心病等；③未能坚持按照试验要求接受治疗指导者；④咳嗽变异性哮喘。两组患儿年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究中患儿家长知情并同意参加该试验，并经过本院伦理委员会批准。

表1 两组患儿一般情况比较

二、研究方法

1. 治疗方法: 两组患者入院后均给予低流量吸氧、祛痰、平喘、止咳，抗感染治疗等治疗。雾化药物采用：①普米克令舒(AstiaZenecaPtyLtd 澳大利亚)，剂型1 mg/2 ml，将2 ml的普米克令舒悬浊液加入3 ml的生理盐水中，急性期一次0.5～1 mg，2次/d，10～15 min/次，维持剂量一次0.25～0.5 mg，2次/d，通过氧气驱动雾化器进行雾化吸入治疗；②在急性期使用沙丁胺醇气雾剂(混悬型) (葛兰素史克，批号:20130716)吸入治疗，剂型100 μg×200揿，3次/d，一次1喷。急性期后改用异丙托溴铵溶液(爱全乐，德国勃林格殷格翰) 剂型5 00 μg/2 ml，每次125～250 μg，2次/d。治疗后及时采用清水或者0.9%盐水漱口。

2. 护理干预

(1)提高患儿依从性：患儿年幼、感情脆弱，对雾化吸入忍耐力和自控力差，甚至有恐惧心理。另外，家长认为哮喘难治而表现出沉重的不耐烦情绪也会影响到患儿的心理。因此，护士要从家长入手，给他们讲解哮喘发作的原因、治疗和预防措施，增强治疗信心，消除家长对患儿负面情绪的影响。我们以不同的年龄采取相应的护理干预：对1岁以内的婴儿给他们讲故事、听歌曲、玩玩具以分散其注意力；对于幼儿用温和的语气鼓励患儿，以其他患儿做榜样，使他们相互影响，对配合的患儿进行表扬。

(2)掌控雾化时间：雾化时间过短治疗效果不良，但雾化时间过长，会引起过度湿化，尤其是昏迷患儿和3个月以内的婴儿，湿化过度可导致肺泡内水分压进一步增加，而氧分压却下降，导致血氧饱和度降低，肺内水肿，影响肺换气，痰液过度稀释也会引起气道阻塞，使得病情更加严重。一般2～3次/d，每次10～15 min，雾化吸入总量在5 ml左右，对于年龄较小的婴幼儿和危重患儿，采取了间断吸入的方式，即雾化吸入3～5 min后间隔5～10 min后再雾化吸入，在小儿肺炎中间歇雾化吸入效果优于传统雾化吸入。

(3)掌握氧流量：过高的氧分压会引起肺泡表面活性物质减少造成肺不张，低流量氧气形成高速气流较小，吸入时间就要延长。患儿喉部组织发育不完善，喉腔及鼻毛缓冲作用小，呼吸道应激能力差，吸入要从低流量(1～2 L/min)开始，逐渐增加，使患者有一个适应过程，否则流量过大会出现憋闷、呛咳，在吸入时应维持在氧流量5～6 L/min，患儿容易接受。氧气驱动吸入高流量氧气，要对SaO2予以监测，若吸氧时SaO2低于90%可能有痰液堵塞，暂停雾化，翻身拍背将痰液引流排出，SaO2超过90%时再雾化吸入。

(4)吸入时体位：一般采取坐位和半坐位，此体位膈肌下降，呼吸交换量增大，也有利于雾滴快速沉降、分布到气道和肺的各部位，以发挥药效。危重患儿可采取侧卧位，并在治疗过程中左右变换。而仰卧位时隔肌位置高，胸廓活动小，不仅不利于雾化吸入在雾化过程中出现咳嗽还容易造成窒息[5]。

(5)防止交叉感染：操作前后应洗手，雾化吸入器一人一用一消毒。

(6)吸入后护理： ①雾化吸入结束后，给患儿洗脸，反复温开水漱口，以减少药液在面部和口咽部的吸收，避免对口腔黏膜造成损伤；②雾化后痰液被稀释、痰量增多，尤其是哮喘急性发作患者过多的分泌物可以阻塞气管，这时应该拍背以帮助患儿排出痰液。先从痰鸣音明显部位开始，向大气管推进后吸痰，间隔3～5 min，再重复上述拍背吸痰过程[6]； ③嘱咐患儿家长减少接触过敏原，指导患者避免接触过敏原，勤洗澡、勤晒衣被户外活动时戴好口罩，重度污染天气避免外出，不要饲养狗、猫、鸟等小动物。

三、观察指标

观察两组患者临床指标(喘憋、哮鸣音、咳嗽、肺部湿啰音)消失时间，最长观察时间为7 d。比较两组患者治疗前后肺功能指标，呼气峰流速PEF、第1 s用力呼气容积FEV1和用力肺活量FVC。

四、统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患儿临床指标改善情况比较

观察组患儿哮喘急性发作时的主要临床症状，及体征消失时间较对照组明显缩短(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者临床指标改善情况

二、两组患儿治疗前后肺功能比较

观察组患儿治疗后肺功能的各项指标改善情况明显优于对照组患儿(P<0.05)，且观察组改善情况好对照组(P<0.05)，见表3。

讨论

哮喘的机制是气道炎症和变态反应，出现Thl/Th2细胞功能失衡，IL-4, IL-5等炎性因子水平增高[7]，临床上对小儿哮喘患者进行治疗主要以缓解喘息、吸困难等症状，及时有效地控制临床症状是治疗儿童哮喘的重要手段。

糖皮质激素和β2受体激动药是临床上常用来治疗支气管哮喘的药物，雾化吸入是最直接的给药途径。雾化吸入时药物混合液在雾化器的作用下雾化成非常小的微粒，通过呼吸道达到肺部，高浓度药物可以直接在支气管黏膜起作用，由于吸入量小，故副作用小，雾化吸入疗法己成为小儿哮喘发作的首选治疗方案[8]。氧驱动雾化以氧气为动力，高速氧气的流动使毛细管产生负压，将药液由接触小管吸出，再被高速氧气流撞击成细小的微粒，高压氧驱动比超声雾化吸入具有更好的效果，微粒越小药物的吸收效果越好。同时，氧驱动雾化吸入药物的同时也完成了吸氧的过程，改善了缺氧状态。小儿雾化治疗时依从性差，不仅浪费药物也达不到治疗效果，所以雾化治疗期间有必要进行护理干预，这样可提高患儿对雾化吸入的依从性，提高临床疗效，也减少药物的副作用。

布地奈德可以降低IL-4，IL-5等炎症介质的释放，稳定细胞器和溶酶体膜，从而抑制支气管痉挛、控制哮喘[9]。沙丁胺醇属于β2受体激动剂，可以抑制内源性过敏物的释放、松弛支气管平滑肌，加快纤毛运动频率有利于痰液的清除，通畅呼吸道，同时布地奈德和β2受体激动剂联合使用能起到协同作用[10]。异丙托溴铵可以抑制乙酰胆碱与支气管平滑肌上的M受体结合而松弛支气管平滑肌，还可以减少黏膜腺体分泌[11]。本药无耐药性、不良反应少，因而在临床上适合小儿哮喘患者长期的应用。由于沙丁胺醇缓解哮喘症状的作用时间小于异丙托溴铵，且长期应用患儿对该药容易产生耐药性，所以在患儿哮喘急性症状控制后我们停用沙丁胺醇改用异丙托溴铵。

在本文结果中护理人员从雾化吸入的依从性、吸入时体位、吸入时间、吸入流量等环节中予以主动干预，合理的雾化方案再配合科学的护理指导，使本组患儿取得了很好的疗效，其结果观察组喘憋、肺哮鸣音、咳嗽、肺部湿啰音的消失时间短于对照组(P<0.01)，护理干预后观察组患儿的肺功能改善情况也明显优于采用常规雾化吸入护理的患儿(P<0.05)。

综上所述，对于哮喘急性发作患儿给予氧气驱动雾化吸入布地奈德和沙丁胺醇，再配合针对性护理措施，可改善患儿肺功能，较快地缓解临床症状，这种积极主动的护理模式，值得在临床推广应用。