ICU收治重症肺炎的预后风险因素分析

滕晓蕾 谢云 谢晖 田锐 金卫 王瑞兰

肺炎在世界范围内是发病率最高的疾病之一[1]，根据2012年世界卫生组织估计，全球每年有约4.5亿肺炎病例，导致300万人死亡，是第4大死亡病因[2]。重症肺炎(severe pneumonia)由肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命[3]。重症肺炎病情复杂，病情进展迅速，常伴有其他脏器功能损伤，病死率极高。目前文献报道重症肺炎病死率为10%～30%，其中ICU收治重症肺炎的病死率高达50%～60%，严重威胁人们生命健康[4-5]。近年来，重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面的研究不断深入，但随着新病原体的出现，以及抗生素滥用，导致病原体的检出困难，耐药病原体的产生增多，重症肺炎的救治仍然面临很大挑战[6-7]。本研究回顾性分析我院ICU收治的135例重症肺炎患者资料，探讨影响临床预后的风险因素，以期为重症肺炎治疗及预后判断提供参考。

资料与方法

一、临床资料

在本院信息系统中查找2010年1月1日至2017年12月31日就诊于本院ICU的诊断含有“肺炎”的患者，按照美国胸科学会2001年指南中的重症肺炎诊断标准进行筛选[8]。筛选出重症肺炎患者139例，并按排除标准排除4例患者，最终纳入135例患者，筛选及分析过程，见图1。患者纳入标准：年龄≥18岁，符合重症肺炎诊断标准，获得完整的病历资料及随访信息；排除标准：入ICU 24 h内死亡或入ICU 24 h内放弃治疗自动出院。

图1 重症肺炎患者纳入及分析流程图

二、研究方法

查阅并汇总每例患者的详细资料，包括：患者基本资料：姓名、住院号、年龄、性别等；诊断及合并症：各项诊断标准、合并症或基础疾病；病情评分：SOFA、APACHⅡ、GCS等；检验资料：血常规、肝肾功能、凝血、免疫、感染等；病原学：各类培养及药敏；影像学：片号及结果；呼吸机及血气分析：呼吸机参数、血气分析指标等；治疗：抗生素、激素、抗凝、液体复苏、乌司他丁等；预后及结局：ICU治疗时间、28 d死亡、90 d死亡、院内死亡。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料

2010年1月1日至2017年12月31日就诊于本院ICU患者诊断中含有“肺炎”且年龄≥18岁的共计285例，根据美国胸科学会2001年指南中的重症肺炎诊断标准评判为重症肺炎的患者共计139例，其中4例入ICU 24 h内死亡或放弃治疗出院。最终纳入135例重症肺炎患者进行数据分析。135例ICU收治重症肺炎患者中，30人院内死亡、50人28天内死亡、55人90天死亡，总体院内死亡率、28天死亡率及90天死亡率分别为22.2%、37%及40.7%。135例ICU收治重症肺炎患者的临床资料，见表1。

二、预后影响因素的单因素分析

对28 d死亡与存活以及90 d死亡与存活患者临床资料进行对比分析，提示死亡组具有较高的年龄(>55岁)、较高的SOFA/APACHⅡ评分、伴有MODS、较低的GCS评分、血小板减少(<85×109/L)、较高的BUN(>7.1 mmol/L)、较差的营养状态(ALB<30 g/L)、较高的血糖水平(>10 mmol/L)、以及较重的炎症反应(CRP≥100 mg/L)。而病原种类、基础疾病、白细胞减少、PT延长等指标在死亡与存活组差异无统计学意义，见表1。

表1 28 d死亡与90 d死亡影响因素的单因素分析

三、 预后影响因素的Logistic回归分析

对以上死亡组与存活组有差异的指标，通过Logistic回归分析，发现年龄是影响28 d死亡和90 d死亡的重要因素，而年龄、合并MODS则是90 d死亡的危险因素，见表2。

表2 28 d死亡与90 d死亡影响因素的logistic回归分析

讨 论

本文对我院ICU收治的135例重症肺炎患者通过单因素及Logistic多因素回归分析，发现多个临床指标与重症肺炎的临床预后相关，其中年龄>55岁与重症肺炎患者的28 d死亡及90 d死亡明显相关(P值分别为P=0.022和P=0.010)。多因素Logistic回归分析提示年龄>55岁是28 d死亡的独立危险因素(OR=1.012, 95%CI1.000,1.050,P=0.046)，同时也是90 d死亡的独立危险因素(OR=1.030, 95%CI1.004,1.056,P=0.024)，说明年龄是影响重症肺炎患者预后的重要因素，这与以往研究结果相一致[9-10]。提示对于年龄较大的重症肺炎患者应更加予以重视，及早积极救治。

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是另一重要的预后影响因素，在28 d及90 d存活组与死亡组对比中发现，死亡组中出现MODS的患者显著多于存活组(P值分别为P=0.017和P=0.002)，在多因素分析中，MODS是90 d死亡的独立危险因素，提示MODS的出现预示患者远期预后较差，继往研究也表明伴有MODS的肺炎患者病死率极高，这与本文结论相一致[9, 11-12]。提示在重症肺炎救治过程中，应严密监测其他脏器功能，保护其他脏器，避免MODS出现，否则将导致治疗效果不佳。

除以上2个因素外，SOFA评分>5、APARCHⅡ评分>12、GCS评分<9、血小板减少(PLT<85×109/L)、尿素氮升高(BUN>7.1 mmol/L)、高血糖(GLU>10 mmol/L)以及CRP>100 mg/L等因素均与28 d死亡及90 d死亡相关。以上指标在既往研究中与肺炎、感染性休克等疾病预后相关，提示对于这些指标异常的患者可尝试人为干预，例如对于高血糖的控制可改善预后，虽有一定争议，但仍有相当数量的研究结果支持这一观点，可见改善上述指标有可能改善患者预后[9，13-14]。另外，本研究发现较差的营养状态(ALB<30 g/L)预示较差的预后，提示对于营养状态差的患者，应予以纠正，但是否可以改善临床预后仍需进一步作前瞻性研究验证。

本文未发现病原体种类与临床预后相关，可能病原体种类与肺部感染严重程度不相关，既往观点也认为感染严重程度要比病原种类与疾病进展及预后更相关[15]。本文也未发现丙种球蛋白、乌司他丁、抗凝、血管活性药物等药物的应用可改善患者生存率，既往研究认为丙种球蛋白、乌司他丁等药物能够改善重症肺炎患者症状、缩短治疗时间，但无明确的RCT研究证实其对重症肺炎生存率有影响，仍需进一步研究明确[16-18]。

短期糖皮质激素的在肺炎治疗中的应用被认为是安全的，可减轻肺部炎症水肿，减少ARDS的发生，缩短治疗时间，降低重症肺炎的病死率[19-20]。但本研究发现，在90 d死亡组中应用糖皮质激素的比例较高，可能原因是有倾向性治疗的可能。这些治疗措施的实际临床效果仍需进一步作前瞻性研究来验证疗效[19, 21-22]。

本文结果表明，年龄、SOFA评分、APACHⅡ评分、合并MODS、GCS评分(意识障碍)、营养状态(ALB)、血小板减少、尿素氮升高、血糖升高、CRP升高与重症肺炎的预后相关，可作为患者预后判断、指导治疗的指标。其中年龄、SOFA评分、APACHⅡ评分、合并MODS、GCS评分(意识障碍)等指标与以往研究相一致，而营养状态(ALB)等是新发现的预后影响因素。上述相关指标可为重症肺炎患者的诊治提供参考，但由于本文为回顾性研究，存在一定的局限性，一些结论仍需进一步作前瞻性研究验证。

参 考 文 献

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