腹腔镜术中不同剥离方式治疗卵巢子宫内膜异位症的疗效比较研究

程 萍，杨 飚

(湖北医药学院附属太和医院，湖北 十堰，442000)

流行病学报道显示，世界范围内子宫内膜异位症发病率为4%～15%，其中超过80%的病变位于卵巢；同时发病人数呈逐年增加趋势，已成为影响生活工作质量的主要妇科疾病之一[1-2]。国内外临床诊疗指南推荐腹腔镜手术作为卵巢子宫内膜异位症治疗的首选方案，并已被大量临床报道证实临床疗效及安全性良好，但因病灶多与正常卵巢组织粘连紧密，钝性剥除后医源性损伤较严重，甚至引起术后卵巢功能下降及早衰[3-4]。国外学者近年报道，锐性剥除可有效减轻卵巢功能损伤程度，改善远期预后；但国内尚缺乏相关随机对照研究。本研究旨在探讨钝性与锐性剥离对卵巢子宫内膜异位症患者皮质剥除情况、激素指标及妊娠结局的影响，以期为临床手术方案的选择提供更多循证医学依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年4月至2017年4月收治的110例卵巢子宫内膜异位症患者，以随机数字表法分为对照组与观察组，每组55例；两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

组别例数(n)年龄(岁)BMI(kg/m2)病程(年)病灶直径(cm)对照组5532.15±5.7921.54±2.703.29±1.305.41±1.45观察组5532.60±5.8521.46±2.673.24±1.395.60±1.49t值0.410.150.190.90P值0.690.880.850.48

1.1.1 纳入标准 (1)经超声及术中冰冻病理活检确诊为子宫内膜异位症；(2)符合AFS分期Ⅲ期诊断标准[4]；(3)BMI为18～30 kg/m；(4)年龄≤40岁；(5)方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 (1)卵巢早衰；(2)有卵巢手术史；(3)严重内分泌系统疾病；(4)近3个月应用激素类药物；(5)恶性肿瘤；(6)凝血功能障碍；(7)重要脏器功能障碍；(8)妊娠哺乳期女性；(9)临床资料不全。

1.2 手术方法 于月经干净后4～7 d行腹腔镜手术。经囊肿破裂口进入囊腔，并有效扩张，确定囊肿与正常卵巢组织边界；对照组行钝性剥离，通过反向牵拉撕扯分离囊肿囊壁与外侧正常卵巢组织达卵巢门。观察组行锐性剥离，即卵巢窝处钝性分离囊肿达壁略厚处，继而以剪刀修剪推剥囊壁外侧附着薄层组织，范围为卵巢皮质侧及下方灰白色囊壁；如近卵巢门附近囊肿与皮质过度粘连，可再行囊壁锐性剥除，创面止血。

1.3 观察指标 (1)记录患者卵巢皮质剥除例数，以光镜下手术标本HE切片确认含有卵巢皮质组织为判定标准[5]，计算百分比；(2)记录患者病灶与卵巢皮质剥除厚度，计算平均值；(3)窦状卵泡数量、卵巢体积检测采用彩色多普勒超声；(4)激素指标包括卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)，采用ELISA法检测；(5)随访记录患者术后6个月妊娠例数，计算百分比。

2 结 果

2.1 两组患者不同部位卵巢皮质剥除率的比较 两组卵巢窝、中间皮质剥除率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者卵巢门皮质剥除率低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组卵巢皮质、病灶剥除厚度的比较 两组患者卵巢窝病灶、皮质剥除厚度差异无统计学意义；观察组患者中间、卵巢门部位病灶及卵巢皮质剥除厚度均低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者手术前后患侧卵巢窦状卵泡数量、卵巢体积的比较 观察组患者术后患侧卵巢窦状卵泡数量、卵巢体积均高于对照组(P<0.05)；观察组手术前后患侧卵巢窦状卵泡数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 两组患者手术前后激素指标水平的比较 两组患者手术前后FSH、LH及E2水平差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后AMH水平高于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 两组患者术后6个月妊娠率的比较 对照组术后6个月妊娠率47.27%(26/55)，观察组为69.09%(38/55)，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者不同部位卵巢皮质剥除率的比较[n(%)]

组别卵巢窝中间卵巢门对照组32(58.18)32(58.18)43(78.18)观察组29(52.73)28(50.91)33(60.00)χ2值0.330.594.26P值0.560.440.04

组别剥除病灶厚度(mm)卵巢窝中间卵巢门卵巢皮质剥除厚度(mm)卵巢窝中间卵巢门对照组1.34±0.301.42±0.34 1.79±0.450.29±0.130.71±0.200.82±0.24观察组1.27±0.241.14±0.20∗1.38±0.29∗0.32±0.110.48±0.12∗0.56±0.15∗

*P<0.05 vs.对照组

组别患侧卵巢窦状卵泡数量(n)术前术后6个月卵巢体积(cm3)术前术后6个月对照组7.42±1.235.71±0.69∗32.28±7.635.70±1.17∗观察组7.37±1.207.60±1.15 32.41±7.678.39±1.59∗t值0.2210.450.0910.11P值0.830.000.930.00

*P<0.05 vs.术前

组别FSH(mIU/ml))术前术后6个月LH(mIU/ml)术前术后6个月E2(pg/ml)术前术后6个月AMH(ng/ml)术前术后6个月对照组7.48±1.227.77±1.266.49±1.086.71±1.13181.36±20.44177.12±19.132.76±0.841.27±0.38∗观察组7.56±1.267.69±0.826.54±1.116.85±1.15179.61±20.28176.44±18.872.70±0.812.57±0.75t值0.860.800.690.871.080.860.742.94P值0.520.540.610.510.390.500.570.00

*P<0.05 vs.术前

3 讨 论

报道显示[6]，腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症容易造成术后卵巢功能下降(2%～8%)，甚至卵巢早衰，严重影响远期预后。卵巢子宫内膜异位症囊肿组织与正常卵巢皮质组织往往难以区分，而周围血管增生进一步增加了剥除难度。研究证实[7-8]，腹腔镜手术引起卵巢子宫内膜异位症患者卵巢功能损伤的原因可能包括：(1)异位子宫内膜侵犯卵巢后诱发皮质内假囊形成，损伤了正常卵巢功能；(2)正常卵巢组织被同时剥离后引起卵巢皮质及卵泡大量丢失，被认为是导致卵巢储备功能下降的主要原因；(3)病灶周围较多新生血管术中损伤渗血后，采用电凝止血可导致卵巢热损伤。

子宫内膜异位症术后病理活检提示剥除卵巢门处囊壁，较卵巢窝、中间区域更厚；而卵巢窝囊壁皮质则明显少于卵巢门、中间区域[9]；这一现象可能与卵巢子宫内膜异位症病变进展顺序与病变区域不同，从而诱发卵巢破坏程度差异密切相关。国外报道显示，卵巢子宫内膜异位症粘连最严重区域为卵巢门，因此剥离较困难，剥除的组织厚度亦随之增加[10]。本研究结果显示，两组患者卵巢窝部位卵巢皮质剥除率、病灶及卵巢皮质剥除厚度差异无统计学意义(P>0.05)，证实腹腔镜下锐性剥离具有与钝性剥离相近的组织剥离厚度。卵巢子宫内膜异位症卵巢窝部位皮质病变严重程度较其他区域更高，纤维组织增生明显，因此对于囊壁、残留皮质往往难以剥离；同时此区域初级、次级卵泡所占比例较少，因此剥离组织量对卵巢功能并无严重影响[11]。

本研究中，观察组卵巢门皮质剥除率低于对照组(P<0.05)，中间、卵巢门部位病灶及卵巢皮质剥除厚度均低于对照组(P<0.05)，表明卵巢子宫内膜异位症患者行腹腔镜手术中采用锐性剥离有助于减少卵巢门、中间区域组织剥离量，从而减轻皮质医源性损伤。研究证实，卵巢门皮质区域卵泡数量占整个卵巢总量的75%～90%，因此在此区域内剥离应以解剖层次为基础进行锐性剥离，以避免病变组织残留，并减少正常组织剥离及卵泡丢失[12]；其中手术操作熟练度对卵巢子宫内膜异位症皮质剥离厚度的影响已被广泛认可；而以往学者亦有报道证实，电刀切除能在一定程度上减少卵巢正常组织的剥离厚度[13-14]。

本研究中，观察组术后患侧卵巢窦状卵泡数量、卵巢体积、AMH水平均高于对照组(P<0.05)，表明腹腔镜术中采用锐性剥离可有效减少卵泡丧失，改善术后卵巢储备功能。笔者认为，这与其在卵巢门区域正常卵巢组织剥离更少有关[15]。同时两组患者手术前后FSH、LH及E2水平差异无统计学意义(P>0.05)，且观察组术后6个月妊娠率高于对照组(P<0.05)，表明锐性与钝性剥离均未导致卵巢子宫内膜异位症患者性激素水平异常，且在改善远期妊娠结局方面具有优势；其中妊娠结局改善的原因可能主要为卵巢医源性损伤程度降低，随访卵泡数量更多[16]。

综上所述，腹腔镜术中采用锐性剥离治疗卵巢子宫内膜异位症可显著减轻卵巢门皮质剥除程度，避免卵泡丢失，改善AMH水平，并有助于提高妊娠率。但鉴于纳入样本量不足、随访时间短及单一中心等因素制约，所得结论仍待更大规模的临床研究证实。

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