双胆囊畸形腹腔镜切除1例报告

齐河县人民医院 张宪立，申 静，杨 杰

双胆囊畸形临床少见，术前诊断率不高，术中发现畸形，难以断定是否确实为双胆囊，中转开腹较多，甚至可发生误伤。我院发现1例双胆囊畸形患者，现报道如下。患者女，59岁，因上腹部反复疼痛不适1年余，再次发作10余天于2017年11月13日入院。查体：腹部膨隆，腹肌软，右上腹压痛，Murphy征(+),肠鸣音稍弱。术前彩超检查示：双胆囊畸形。但既往CT及入院后MRI检查均报告胆囊结石并胆囊炎，未报告双胆囊畸形。入院诊断：胆囊结石并胆囊炎，双胆囊畸形？后天耳聋。经术前准备，第2天全麻行腹腔镜胆囊切除术，初步观察胆囊未见明显异常，胆囊三角及肝十二指肠韧带处被脂肪组织覆盖，看不清胆总管。分离解剖胆囊三角区时较容易地剥离出下方胆囊动脉及胆囊管，随即夹闭切断，进一步剥离胆囊三角区，再次发现1动脉自胆囊三角内上方进入胆囊，其前方有一管道汇入胆总管，此时意识到解剖变异，改逆行切除，剥离胆囊床，游离胆囊后确认为双胆囊动脉，另一管道为变异胆道，为排除胆总管损伤及副肝右动脉的可能，拟于镜下解剖肝门及肝十二指肠韧带，但炎症致密易出血，解剖困难。因术前彩超多次检查报双胆囊畸形，考虑确实为双胆囊畸形，重新观察磁共振片，胆总管走行无异常，但较术中遇到的胆道粗的多。已夹闭动脉自十二指肠韧带右缘下方向右上发出，较长；保留支自肝门向右下发出，较短(图1)；已切断管道与下方胆囊动脉伴行。于肝十二指肠韧带右侧下行，并逐渐进入肝十二指肠韧带；另一管道于胆总管稍高位置前方进入肝十二指肠韧带。观察MRI及胆管水成像片，肝总管见一狭窄，下行胆囊管较长显影清晰，不同平面观察可见一不甚清晰管道自胆总管狭窄处汇入，考虑确为双胆囊并双胆囊管，决定夹闭剩余胆囊动脉及胆囊管，为预防误伤、方便吻合，胆囊管预留较长，切断两管道后切除胆囊，完整取出，观察胆囊情况，见患者为双胆囊动脉，双胆囊管，两胆囊管呈“八”字走行。沿双侧胆囊管纵轴切开胆囊壁，见两胆囊管分别通入完全不相通的囊腔，两胆囊共用一胆囊壁，一侧囊腔内见结石，胆囊底有一直径约1.2 cm结石黏膜完全包裹，与囊腔不通，黏膜呈慢性炎症改变，另一侧胆囊壁黏膜光滑，无胆囊结石及胆囊炎(图2)。诊断为双胆囊畸形、一侧胆囊结石并胆囊炎，未再进一步解剖肝门及十二指肠动脉，放置引流管后手术结束。术后患者恢复顺利，5 d后治愈出院。术后病理诊断：慢性胆囊炎；双胆囊；胆囊结石。

讨 论 胆道畸形常见，但胆囊畸形相对较少，双胆囊畸形罕见[1]，双胆囊并独立双胆囊管、胆囊动脉更罕见，且两胆囊多不相邻，甚至位于胆管不同侧，一大一小，相对容易辨认。本例患者术前彩超报告示双胆囊畸形，但上腹部CT及入院后磁共振均未报告，导致我们认为患者胆囊分隔、皱褶出现双腔，彩超误报。因畸形胆囊共用一胆囊壁间隔，术中仅见胆囊无明显异常，但解剖胆囊三角发现双胆囊管、双动脉供血，彩超术前提示双胆囊，术中证实确为胆囊畸形，改逆行切除，游离胆囊床后见动脉进入胆囊壁，胆管由胆囊延续而来，并汇入十二指肠动脉。再次观看磁共振及水成像片，发现胆囊为双腔，在不同平面确见不完全显影的细小胆囊管影，胆总管显影清楚，走行无异常，两胆囊管“八”字走行，因而解剖胆总管困难果断放弃，夹闭管道后切除并完整取出胆囊，体外观察标本确为双胆囊并独立胆囊管、胆囊动脉。

图1 钳夹处上方为胆囊管(此时预留较长)，后方为上胆囊动脉，下方两夹子前方夹闭动脉，后方夹闭另一胆囊管。 图2 一侧囊腔炎症并伴胆囊结石，一侧囊壁光滑无炎症(分别沿胆囊管纵轴剖开胆囊)。遗留夹子夹闭的为两动脉

目前LC已在县级以上医院普及，双胆囊畸形因少见(尸检发现率为0.025%)，术前诊断率低(小于50%)[2-3]，胆囊三角区解剖复杂，对腹腔镜手术是极大挑战，术前诊断、术中仔细解剖是减少误伤的关键。彩超往往能发现胆囊双囊，但不能明确胆囊管、胆囊动脉解剖情况，因此彩超报告双胆囊腔的患者均应行MRCP检查[4]，如有条件可行胆道逆行造影，明确胆囊畸形，并明确胆道走行，以减少术中误伤。术中造影对于意外双胆囊诊断意义重大，但大部分县级以下医院无此条件，因此如果术中镜下难以判定时不要盲目切断管道，应游离后旷置，改逆行切除，游离胆囊后观察管道走行，辨明与肝门、肝脏、肝动脉、胆总管、肝总管及左右肝管的关系，再切断。此时仍不能辨明解剖或怀疑胆道损伤应果断中转开腹，解剖胆总管及肝门，避免胆道、肝动脉损伤或进一步损伤，为Ⅰ期吻合创造条件，避免再次甚至多次手术[5-6]。

参考文献：

[1] 王文海,邹吉学.腹腔镜双胆囊切除1例报告[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(5):389.

[2] Sasaki A,Yoshida T,Kakisako K,et al.Laparoscopic cholecystectomy for a double gallbladder of the duodenal type[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15(6):355-358.

[3] Vijayaraghavan R,Belagavi CS.Double gallbladder with different disease entities:A case report[J].J Minim Access Surg,2006,2(1):23-26.

[4] 曹学冬,罗运权,张海阳,等.MRCP在腹腔镜胆囊切除术前临床评价的意义[J].肝胆外科杂志,2012,20(6):479-480.

[5] 陈益君,朱学峰.双胆囊畸形一例[J].临床外科杂志,2010,18(11):775.

[6] 吴宝强,江勇.腹腔镜下行双胆囊管畸形胆囊切除术一例[J].中华全科医师杂志,2014,13(2):156-157.