腹腔镜手术联合垂体后叶素治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效及对相关激素水平的影响

黄山鹰，唐国玲，都红蕾，刘 剀，王耀楷

(深圳市妇幼保健院，广东 深圳，518000)

子宫内膜异位症是育龄期女性的多发病，其发病率逐年增高，因腺体、间质等子宫内膜组织出现于子宫以外的部位，临床多表现为腹痛、盆腔粘连、不孕等症状[1]，文献报道，子宫内膜异位会增加宫外孕的几率，严重影响女性健康[2]。其中，以卵巢子宫内膜异位囊肿最为常见，且因其在临床行为学上具有易侵袭、可种植生长及可经静脉或淋巴管远处转移等类似恶性肿瘤的特点，危害较大。对于卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗，临床多采用腹腔镜卵巢囊肿剥除术，去除明显囊壁及机化组织，防止其对卵巢功能的进一步侵袭与破坏，但由于囊肿易造成卵巢粘连，术中容易造成卵巢损伤，甚至出现卵巢早衰，给患者生活带来影响。本研究于腹腔镜卵巢异位囊肿剥除术中联合应用垂体后叶素，观察围手术期相关指标及手术前后孕酮(progesterone，P)、促黄体生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平，以期评价腹腔镜手术联合垂体后叶素治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效及对卵巢功能的保护意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年7月至2016年9月我院就诊的130例卵巢子宫内膜异位囊肿患者为研究对象，患者均符合以下条件：(1)超声检查确诊为卵巢子宫内膜异位囊肿，并行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术；(2)排除合并卵巢恶性肿瘤及其他妇科疾病；(3)排除卵巢、子宫手术史，或卵巢功能不良；(4)排除术前3周内口服避孕药、使用激素治疗的患者。按术中是否联合应用垂体后叶素分为观察组与对照组。观察组65例患者，23～47岁，平均(34.75±5.25)岁；病程0.5～4.0年，平均(2.24±0.53)年；囊肿内径平均(6.25±1.36) cm；单发囊肿44例，多发21例；r-AFS分期[3]，Ⅲ期34例、Ⅳ期31例。对照组65例患者，21～52岁，平均(36.40±5.86)岁；病程1～4年，平均(2.31±0.49)年；囊肿内径平均(6.17±1.44) cm；单发囊肿40例，多发25例；r-AFS分期，Ⅲ期32例、Ⅳ期33例。两组患者年龄、病程、囊肿内径、囊肿分布及囊肿分期等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组于腹腔镜卵巢囊肿剥除术中联合应用垂体后叶素，术前常规消毒，气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，稍垫高臀部；脐上缘做切口，气腹针穿刺入腹，建立CO2气腹，压力维持在10～13 mmHg，置入腹腔镜；分别于腹部两侧麦氏点及反麦氏点处做切口，置入手术器械；探查腹腔、盆腔，观察子宫直肠窝、囊肿与直肠、乙状结肠前壁有无粘连，有无血性腹水，并明确囊肿发生部位。钝性分离囊肿与周围组织的粘连，恢复盆腔正常解剖结构，术中如出现囊肿包膜破裂，则尽量吸净囊内液体，并反复冲洗囊腔、盆腹腔；取垂体后叶素注射液2 ml，用生理盐水稀释至60 ml，经穿刺针注入卵巢皮质与囊肿壁间，形成水垫，以确保充分分离卵巢皮质与囊肿壁；沿卵巢纵轴方向剪开卵巢皮质，用无损伤钳、分离钳以撕拉方式分离正常卵巢组织、囊肿，完全剥离囊肿并经腹部切口取出，送病理实验室检测，如果分离过程中出现活动性出血，电凝止血。术毕解除气腹，用可吸收线缝合正常卵巢组织。对照组行腹腔镜卵巢囊肿剥除术。

1.3 评价指标 观察并记录两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血情况、肛门排气时间；两组患者均于术前月经期第3天、术后1个月及术后3个月后第一次月经周期第3天，抽取外周静脉血2 ml，采用化学发光免疫分析法进行相关激素水平检测，包括孕酮P、LH、E2、FSH、AMH，对比分析两组患者术后卵巢功能保留情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料以(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期相关指标的比较 与对照组相比，观察组手术时间、肛门排气时间显著缩短，术中出血量显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术前后P、LH、E2、FSH、AMH水平的变化 术前两组P、LH、E2、FSH、AMH差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，两组P、LH、E2、AMH水平较术前均显著降低，FSH水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，观察组P、LH、E2、FSH水平较术前变化幅度小，组间差异有统计学意义(P<0.05)，而AMH水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，观察组P、LH、E2、FSH水平与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，AMH水平仍有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组P、LH、E2、AMH水平较术前仍有所降低，FSH水平仍显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组AMH水平较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)肛门排气时间(h)观察组6548.7±10.569.6±20.422.4±8.1对照组6573.5±12.7105.2±34.326.7±5.6t值12.1347.1923.521P值0.0000.0000.001

组别时间P(ng/ml)LH(IU/L)E2(ng/ml)FSH(IU/L)AMH(ng/ml)观察组术前4.35±1.12 19.07±4.76 166.25±12.84 6.51±3.574.06±2.79术后1个月2.82±0.47∗,#16.35±2.53∗,#138.30±10.04∗,# 8.76±3.24∗,#2.21±1.88#术后3个月3.97±1.08∗18.75±2.32∗ 168.29±13.85∗6.40±3.95∗ 3.22±1.94∗,#对照组术前4.26±0.98 19.35±5.21 163.85±14.77 6.53±3.484.03±2.81术后1个月2.16±0.33#13.64±2.52# 113.74±19.71#10.63±3.71#1.82±2.05#术后3个月3.54±0.97#16.37±2.41# 143.30±15.64#7.96±3.50#2.44±2.13#

*P<0.05 vs.对照组；#P<0.05 vs.术前

3 讨 论

卵巢是子宫内膜异位症最易侵犯的器官，卵巢子宫内膜囊肿多发，囊肿生长于卵巢皮质，易发生破裂，其内容物流出反复刺激腹膜可引发急性、慢性炎症反应，导致局部组织纤维化，进而累及子宫、输卵管、乙状结肠及盆腔侧壁等器官，导致腹痛、不孕，甚至发生宫外孕等，严重影响患者的生活质量[4]。虽然卵巢子宫内膜囊肿的药物治疗多有报道，但效果往往不理想，目前临床多行腹腔镜卵巢囊肿剥除术。

腹腔镜下可获得清晰的术野，减轻手术对卵巢的损伤。但由于卵巢及相邻组织血管分布丰富，囊肿易与周围组织发生粘连，术中出血难以避免。腹腔镜卵巢囊肿剥除术中以撕扯方式分离囊肿较困难，且剥离面血管开放，出血较多，从而增加了电凝次数，导致卵巢热损伤，影响剩余卵巢组织的正常功能，甚至出现卵巢早衰[5]。Wahd等[6]的研究发现，采用电凝止血法行腹腔镜卵巢异位囊肿剥除术后，患者性激素、卵泡大小、AMH水平较术前发生显著变化，表明对卵巢的血供产生影响，进而影响卵巢功能。如何有效清除卵巢异位病灶，并尽可能地保护卵巢功能已成为卵巢子宫内膜囊肿治疗的首要目的。赵万成等[7]于腹腔镜卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术中采用注水分离法剥离囊肿，发现可降低囊肿的分离难度，但并未减少术中出血量、手术时间，存在一定缺陷。国外研究报道，腹腔镜下卵巢异位囊肿剥除术中局部注射血管紧张素可减少术中出血量及卵巢损伤[8]。

垂体后叶素是从牛、羊、猪等动物的脑垂体后叶中提取的一类水溶性肽，临床多用作加压药、子宫收缩药物，可引起小动脉、毛细血管平滑肌强烈收缩[9]；此外，也应用于血管破裂的止血处理[10]。鉴于垂体后叶素收缩血管的作用，联合腹腔镜卵巢异位囊肿剥除术治疗卵巢异位囊肿多有报道。南方等[11]对比了160例卵巢子宫内膜异位囊肿患者，术中注射垂体后叶素可有效缩短手术时间、减少出血量，且窦卵泡数量、卵巢体积较术前减小。Sanchez等[12]观察了229例卵巢子宫内膜异位囊肿患者，发现使用垂体后叶素的患者术后卵巢功能不全的发生率较对照组显著降低。本研究中，观察组术中局部注射稀释的垂体后叶素，手术时间、术中出血量、肛门排气时间较对照组显著减少(P<0.05)；术后1个月，观察组P、LH、E2水平较术前显著降低，FSH水平较术前显著升高(P<0.05)；术后3个月均恢复至术前正常水平，AMH水平较对照组显著升高(P<0.05)；表明联合应用垂体后叶素对卵巢功能的保护具有重要作用。通过注入稀释的垂体后叶素形成水垫，可充分分离卵巢皮质与囊肿壁；另一方面，其收缩血管的作用可改善术中创面出血情况，避免卵巢热损伤的发生，更好地保留卵巢功能。但垂体后叶素对心血管系统影响较大，因此，有高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病、肾功能障碍等病史的患者应谨慎使用[13]。

综上所述，腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中联合应用垂体后叶素可减少术中出血量，改善手术视野，进而缩短手术时间；同时手术前后P、LH、E2、FSH、AMH水平变化幅度小，可有效保留卵巢功能，从而改善患者的生活质量。

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