多发性内分泌腺瘤病2A型2例报告

廖 建,任正举,杨 博,鲁栋梁,刘圣琢,杨璐辰,董 强

(四川大学华西医院泌尿外科,四川成都 610044)

多发性内分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia,MEN)指在同一个患者身上同时或先后出现2个或2个以上的内分泌腺肿瘤或增生性病变而产生的一种临床综合征，较罕见，本院收治两例报告如下。

1 病例报告

病例1，女性，49岁，因“双侧肾上腺肿瘤术后15年余，左侧复发1年余”入院，20年前患双侧甲状腺髓样癌；家族史：其姐患甲亢、高血压病、2型糖尿病。血压升高15年余，控制可。腹部增强计算机断层显像(computed tomography，CT)示左肾上腺区不规则软组织肿块影，最大截面积约4.8 cm×3.4 cm、4 cm×2.4 cm，增强扫描呈不均匀明显强化，实验室检查：肾上腺素1 504 ng/L，去甲肾上腺素2 018 ng/L，尿儿茶酚胺：多巴胺 170.92 μg/24 h，去肾上腺素 23.61 μg/24 h，肾上腺素58.83 μg/24 h，FT3 3.33 pmol/L，TSH 4.200 mU/L；甲状旁腺素5.95 pmol/L。经酚苄明控制血压3周后在全麻下行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术+左肾切除术，术中血压波动在150～216/114～138 mmHg，术后血压平稳，未发生肾上腺危象，术后出现乏力明显，予强的松5 mg、qd口服1周，症状缓解，术后病理报告证实为左肾上腺嗜铬细胞瘤。随访患者至今，预后良好。

病例2，女性，56岁，因“头昏、头痛1年余”入院，家族史：父亲死于肾上腺嗜铬细胞瘤，其兄患肾上腺嗜铬细胞瘤，其兄之女患肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌，其家族遗传图谱及患病情况见图1；去甲肾上腺素424 ng/L，肾上腺素114 ng/L，尿儿茶酚胺：多巴胺309.21 μg/24 h尿，去甲肾上腺素103.80 μg/24 h尿，肾上腺素76.13 μg/24 h尿，甲状旁腺素4.11 pmol/L，三碘甲状腺原氨酸 5.39 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸14.60 pmol/L ；B超：右肾上腺实性占位；甲状腺彩超：甲状腺左侧叶实性结节伴钙化 Ca？肾上腺增强CT：双侧肾上腺区多发嗜铬细胞瘤？予以酚苄明控制血压及补液扩容后行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理诊断为嗜铬细胞瘤；2个月后行腹腔镜下左侧肾上腺切除术，术后病理诊断为嗜铬细胞瘤；半年后行甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫+左颈侧区功能性淋巴结清扫，术后病理诊断为甲状腺髓样癌，部分颈部淋巴结发生转移；随访患者至今，预后良好。

图1 病例2患者家族遗传图谱及患病情况

2 讨 论

本病是一种常染色体显性遗传性疾病,目前认为MEN2A的发病基础是位于染色体10q11.2的RET原癌基因发生突变，有明显家族发病聚集特点[1]。2A型较为常见，包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、伴或不伴甲状旁腺增生或腺瘤，其发病率分别为80%～90%、70%～80%、30%～64%[2]，其中甲状腺髓样癌为首发肿瘤的MEN患者，其发病率为100%[3]，本文2例均为先发现甲状腺髓样癌。有文献报道单侧肾上腺发病率约70%，双侧约10%，本组2例均为双侧肾上腺发病,其中恶性嗜铬细胞瘤常见[4]。

2A型MEN患者主要表现为甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤，以甲状腺髓样癌为基本特征，几乎100%发生[3]。典型表现为儿茶酚按分泌过多的表现，如头痛，心悸，阵发性高血压等。本组2例患者以儿茶酚胺分泌过多的表现就诊，且就诊时已发现甲状腺病变，可能是由于甲状腺髓样癌的临床表现不明显未引起患者不适或重视，而嗜铬细胞瘤症状明显且典型有关。B超、CT、MRI、血、24 h尿儿茶酚胺及尿VMA、MN测定可有助于诊断，有条件者需行RET原癌基因突变检测，并对家族成员进行基因筛查，以期早发现、早治疗。

手术是目前唯一可行有效的方法。对于同时存在甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤的患者，原则上主张先处理嗜铬细胞瘤，避免先行甲状腺切除术引起的高血压危象，术前应控制好血压，充分扩容[5]，手术应尽量保留部分正常的肾上腺组织，避免长期的激素替代治疗。目前主张对甲状腺髓样癌做淋巴清扫，术后补充甲状腺素避免甲减的发生，并且应定期复查降钙素水平判断预后及监测复发[6]。

综上，临床上应高度重视有多个内分泌腺体受累且激素水平增高的患者，详细询问其家族病史，完善相关影像学及实验室检查，有条件者，对患者直系亲属行RET基因突变检查，以便早期发现、早期治疗。

参考文献：

[1] ROWLAND KJ，CHERNOCK RD，MOLEY JF.Pheochromocytoma in an 8-year- old patient with multiple endocrine neoplasia type 2A:implications for screening[J].Surg Oncol,2013,108(4)：203-206.

[2] 史景峰,刘金钢,赵海鹰,等.遗传型甲状腺髓样癌1例分析[J]中国肿瘤临床,2007,34(5):292- 293.

[3] BOUBACAR EFARED,GABRIELLE,SOUFIANE，et al.Bilateral pheochromocytoma with ganglioneuroma component associated with multiple neuroendocrine neoplasia type 2A：a case report[J].J Med Case Rep,2017,11(208).

[4] ERLIC Z，NEUMANn HP.Familial pheochromocytoma[J].Hormones，2009,8(3)：29-38.

[5] 廖二元,莫朝晖.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:1251

[6] 李戈,王明,苟欣等.多发性内分泌腺瘤病2A型二例并文献复习[J].Chinese General Practice,2010,13:2634-2635.