经尿道前列腺钬激光剜除术治疗复发性前列腺增生的疗效观察

童 臻，孙 杰，施 安，迟辰斐，薛 蔚

(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科，上海 201200)

前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是导致下尿路症状(lower urinary tract syndrome，LUTS)而影响老年男性健康的一个重要问题[1]。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)目前依然被认为是手术治疗BPH的“金标准”，部分接受TURP手术的患者经过一段时间后会再次出现腺体增生导致复发，可能需要进行再次手术。近年来，多项研究表明经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP) 是一种安全有效的治疗手段[2]。我中心于2013年起通过HoLEP术治疗BPH1128例，其中42例为已行TURP术后复发患者，占同期患者的3.7%。现将这部分病例的治疗及随访情况总结并进行回顾性分析，探讨HoLEP治疗BPH的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014年1月至2016年4月在本院接受HoLEP治疗复发的BPH患者42例，复发时间平均(7.1±4.7)年。年龄66～86岁，平均(74.5±6.1)岁。反复肉眼血尿11例，反复出现尿潴留7例，其中耻骨上膀胱造瘘1例，合并膀胱结石2例。本组患者合并高血压9例、糖尿病15例，长期服用阿司匹林等抗凝药物3例。全部患者术前均行全面体格检查、直肠指诊、经直肠B超(或盆腔磁共振)、前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)检查、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、生活质量(quality of life，QoL)问卷调查。术前无需留置导尿可自行排尿的患者需完善残余尿量(post-void residual urine volume，PVR)和尿流率检查。术前PSA升高或直肠指诊可疑结节的患者行B超引导下经会阴穿刺活检术排除前列腺癌。在本组研究收录的所有42例患者中，有12例患者术前PSA升高，最高值11.4 ng/mL。12例患者术前均行经会阴前列腺穿刺活检，提示阴性。

1.2手术方法采用全身麻醉，患者取截石位。设置钬激光切除功率100 W，光纤550 μm。采取“三叶十七步法”剜除前列腺。详细步骤：①中叶：于精阜旁左侧“5”点处沿中叶和左侧叶腺体间隙从后向前或从前向后成“纵沟”分离到颈口肌性组织处。同法于“7”点处沿中叶和右侧叶腺体间隙从后向前或从前向后成“纵沟”分离到颈口肌性组织处。将颈口处尿道黏膜和肌性组织与增生腺体彻底分离，保留尿道内括约肌相关结构。于精阜前1 cm处横行离断尿道黏膜和腺体组织。将中叶组织完全剥离并推入膀胱腔内。仔细修整创面和彻底止血。②左侧叶：于精阜左侧前列腺尖部“5”点处将左侧叶腺体组织从包膜上分离达“1”点处。于“12”点处切割前列腺前联合组织长约2/3达包膜。清楚暴露并保留“1”点～“12”点处外括约肌、尿道黏膜和腺体组织并分离腺体，向前推剥切割腺体到颈口处。将腺体组织从“1”点开始切割达“5”点处。后退镜鞘，推挑整个左侧叶腺体，切割至颈口彻底离断，推入膀胱腔内。仔细修整创面和彻底止血。③右侧叶：剜除法同左侧叶。剜除完成后，更换肾镜，使用组织粉碎器粉碎并吸出前列腺组织。术毕，留置F22或F24三腔导尿管，生理盐水持续冲洗。

1.3统计学方法所有数据用SPSS 19.0软件进行统计学处理，术前与术后3次随访资料的比较用重复资料的F检验，若P<0.05再用配对t检验进行两两比较。P<0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1患者基本临床资料42例患者均为TURP术后再次出现排尿困难的患者，术前指标水平：经直肠B超测定前列腺体积平均(66.3±14.2)(55～123)mL，PSA (4.8±4.2)(0.3～11.4)ng/mL，最大尿流率(maximal flow rate，Qmax)(8.1±4.5)mL/s，IPSS(28.4±3.0)分，QoL(5.3±0.8)分，PVR(153.2±72.3)(0～450)mL。手术时间(47.9±24.1)min，术中切除组织重量(38.6±10.3)g；术中出血少，手术前后血红蛋白变化(13.4±6.8)(2～25)g/L。全部患者术中无输血。术后6 h进食，持续膀胱冲洗12～24 h,留置尿管1～3 d，平均(1.5±1.0)d。

2.2患者术后随访42例患者术后病理均证实为BPH。拔除尿管后排尿通畅，4例患者拔除尿管后出现短暂压力性尿失禁，嘱加强盆底肌锻炼。术后第1、6及12个月门诊随访、检查，4例尿失禁患者在术后第6个月的随访中尿控功能恢复。1例患者术后1月出现线变细，排尿困难症状；经膀胱尿道镜检查证实为前尿道膜性狭窄，予以定期尿道扩张8次后梗阻症状消失，排尿正常。手术前与术后1、6、12个月时IPSS、QoL、Qmax、PVR进行比较，差异均有显著性统计学意义(P均<0.05，表1)。

表1TURP术后复发患者接受HoLEP术前及术后第1、6、12个月的随访指标

指标术前术后1个月术后6个月术后12个月F值P值IPSS28.4±3.07.3±5.2*4.7±4.1*4.8±4.5*326.260.000QoL5.3±0.81.2±0.9*1.2±0.8*1.3±0.6*173.720.000Qmax(mL/s)8.1±4.519.4±4.4*25.4±5.3*25.2±6.3*64.830.000PVR(mL)153.2±72.340.3±25.4*15.7±10.4*25.4±16.4*61.650.000

*与相应术前指标配对t检验两两比较，P<0.05.

3 讨 论

BPH是中老年男性常见的疾病之一，近50% 60～80岁左右的老年男性，有中度到重度的LUTS症状，导致其生活质量的下降，需要药物或手术的治疗[3]。目前，TURP仍然被认为是治疗BPH的金标准[4]。但TURP也有其自身不能避免的缺陷，如：增生腺体不宜过多(<80 g)、术后腺体组织残留较多(>50%)、复发率高、经尿道电切综合证、出血较多等[5]。有研究提出，TURP术后平均66个月后有部分患者出现因反复血尿，或者因前列腺腺体的再次增生引起的排尿困难症状，需要再次接受手术治疗[6]。对于再次手术的患者，多数学者还是推荐经典的TURP手术，但5年内再次治疗率为5%～5.8%[3]。

多项研究表明HoLEP是一种安全有效的治疗手段，有适应性更广、安全、出血少、留置导尿时间短、术后恢复快、复发率低等特点[4]。ELMANSY等[7]报道了经过HoLEP治疗的患者，无论在主观感受抑或是客观检查的评价中都表现出了其手术效果长期有效的特点，10年的随访中只有因复发腺瘤而产生的0.7%的再手术率；来自多中心的循证医学证据证明，HoLEP术式的远期疗效稳定且优于TURP和开放前列腺摘除术[8]。因此，针对TURP术后复发的前列腺增生患者，本中心主要通过“三叶十七步法”剜除前列腺组织。在手术中我们发现，TURP术后复发的患者存在两种类型。第一种：三叶增生型。该类患者可能由于第一次接受手术的间隔时间较长，或者是当时操作的医生的个体经验不同。术中可见前列腺三叶增生明显，与未接受过手术的患者相比，仅存在腺体表面不光滑、不规整的区别。实际操作中，可以完全参照“三叶十七步法”完成手术。第二种：两叶增生型。该类患者可能由于第一次接受手术时中叶切除非常彻底，术中可见中叶无明显腺体残留、膀胱颈部无太高，仅存在前列腺两侧叶增生明显。在实际操作中，我们可以省去三叶法的中叶剜除步骤，仅采取其后续的“左、右两叶法剜除”完成手术，同样取得非常好的效果，同时明显缩短了手术时间。

复发的前列腺增生手术的难度相比首次手术的患者主要在于膀胱颈部的定位及内括约肌结构的辨认。由于传统TURP手术通常会将膀胱颈部切平，会对我们HoLEP手术的初学者造成一定的影响，但HoLEP手术的优势在于在手术中只要在精阜旁找到外科包膜，就可以沿着明确的外科包膜向前突进，直至膀胱颈部。只要术中不盲目向前、向下推进，依然可以相对较好的保护好内括约肌。手术中我们发现即使接受过TURP的前列腺增生患者，他的外科包膜的结构也是非常清晰，和初次手术的患者没有区别。此外，在手术中我们也发现本次研究中的42名患者，以或者不以血尿症状就诊，在进行HoLEP手术时，术中视野好，出血均少于首次接受HoLEP手术的患者。可能是由于第一次接受TURP术时，电灼后引起前列腺周围组织的热损伤，继而纤维化，使得前列腺外科包膜上的血管减少且易处理。

HoLEP由于钬激光优良的汽化切割、组织凝固及非电导特性，该手术具有出血少、组织剜除彻底、术后恢复快、无经尿道切除综合征(transurethral resection syndrome,TURS)等优点[9]。大量与TURP的随机对照研究显示，HoLEP术后排尿改善情况甚至要好于TURP，逼尿肌压力、最大尿流率及尿道阻力的改善也要优于TURP术后的患者[10-11]。本次研究发现全部42名TURP术后复发接受HoLEP手术的患者，在术后第1、6、12个月的随访中排尿情况均得以改善；仅有4例出现术后暂时性的尿失禁，1例前尿道狭窄，通过功能锻炼及尿扩治疗后全部恢复正常排尿。因此，HoLEP治疗TURP术后复发的患者是安全切有效的。

本次研究的局限性在于样本量相对较少，随访时间较短(12个月)。需要进一步联合多家中心进行相关研究，结合长期随访结果来得出更具代表性和推广性的结果。

综上，HoLEP治疗术是目前公认的治疗BPH患者的理想微创手术治疗方式之一。经尿道前列腺钬激光剜除术治疗TURP术后复发前列腺增生疗效确切、止血彻底，并发症少，可作为复发性前列腺增生理想的手术方法。

参考文献：

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