输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血的临床分析

崔宏亮，李建明，陈海燕，李小鑫，朱 建

(江苏省南通市中医院泌尿外科，江苏南通 226001)

输尿管镜钬激光碎石术是目前治疗输尿管中下段结石的主要手术方式，其具有创伤小、恢复快等优点。但该术式亦可出现一些严重的并发症，如：输尿管重度损伤、严重感染、大出血等[1-2]。其中大出血主要是肾破裂出血，可导致休克甚至死亡。我院自2015年10月至2017年11月共诊治输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血患者4例，报道如下。

1 临床资料

1.1术前资料输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血4例。男3例，女1例。年龄51～70岁，平均61岁。术前B超或计算机断层扫描(computed tomography，CT)均确诊输尿管中下段结石伴中重度肾积水。左侧结石2例，右侧结石2例。中段结石2例，下段结石2例。中度肾积水2例，重度肾积水2例伴肾皮质变薄。伴有输尿管狭窄1例。伴有结石处息肉包裹2例。结石横径0.5～1.0 cm，纵径0.6～2.0 cm。2例重度肾积水为体检发现(梗阻时间未知)，2例中度肾积水的病程分别是1月、3月。1例中度肾积水有外院行同侧输尿管镜手术病史。1例重度肾积水同时伴有患侧肾萎缩、糖尿病(病史30余年)、肾功能不全(血肌酐142.3 μmoL/L)，余3例血肌酐正常。4例均无体外冲击波碎石病史(表1)。

表14例患者术前资料

序号性别年龄(岁)梗阻时间患侧结石位置积水程度结石横径(cm)结石纵经(cm)肌酐(μmol/L)其他情况基础疾病1男51未知左下段重度0.81.0102.6息肉包裹无2男613月右下段中度0.62.095.7输尿管狭窄无3女621月右中段中度0.50.696.4无无4男70未知左中段重度1.01.5142.3息肉包裹糖尿病

1.2手术器械Wolf F8/9.8输尿管硬镜、Lumenis 100 W钬激光系统、自制手控灌注泵(可控压力范围为0～120 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.3手术方法4例均行静脉复合喉罩下全麻，取截石位，直视下经尿道置入输尿管镜，寻及患侧输尿管开口，置入斑马导丝，沿导丝置入输尿管镜，进镜至结石下方，灌注压手动控制在0～70 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPA)之间，采用550 μm光纤，使用钬激光能量0.6～0.8 J,频率20～30 Hz，击碎结石至2 mm以下，冲洗出或套出大部分结石碎片，留置F6输尿管支架管(双J管)，留置F16导尿管。4例均碎石成功。4例术中输尿管镜均未进入肾盂，术中均无明显输尿管、膀胱直接损伤，无大量肉眼血尿。

2 结 果

术后4例肾破裂出血发生在术后3、5、46、74 h，平均32 h，均出现患侧腰腹部剧烈疼痛，均无大量肉眼血尿，血常规检查均提示血红蛋白较术前显著下降，下降幅度为36～84 g/L，平均68.5 g/L。2例B超检查、2例CT检查，均提示患侧肾破裂出血。血肿长径9.8～15.3 cm，平均12.1 cm。3例采用保守治疗，1例采用选择性肾动脉栓塞术治疗。1例输血600 mL，1例输血900 mL。治疗后均好转出院。术后1月复查血常规提示血红蛋白均在正常范围，术后1月复查B超或CT均提示血肿无增大，术后2月复查均提示血肿较前明显减小，术后6月复查均提示血肿已吸收(表2)。

表2患者术后资料

序号术后肾破裂时间影像检查方式术前血红蛋白(g)出血后血红蛋白(g)血红蛋白下降(g)输血量(mL)治疗方法出院情况174CT1577384保守治疗好转246B超1208436保守治疗好转35B超1093673900肾动脉栓塞好转43CT1315081600保守治疗好转

3 讨 论

肾破裂出血大部分由外伤引起，非外伤性自发性肾破裂非常少见，主要发生于肾肿瘤及肾血管性疾病患者。根据出血范围，可分为肾包膜下出血、肾周出血和腹膜后出血[3]。根据出血部位，可分为肾实质出血、肾盂出血和肾血管破裂出血3种类型。其临床表现主要为上腹部或腰肋部剧痛、肾区叩击痛及腰腹部肿块3大症状，血尿不常见，多与破裂处是否与集合系统相通有关[4]。对于输尿管镜钬激光碎石术后之肾破裂出血，医源性的手术操作是诱发肾破裂的直接原因。结合4例临床资料，笔者对输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血，分析如下。

3.1原因分析

3.1.1肾脏的病理性改变 2例体检发现输尿管结石伴重度肾积水(具体时间未知)，1例发现输尿管结石伴中度肾积水1月，1例发现输尿管结石伴中度肾积水3月，4例均为中重度积水，肾积水时间均较长。不同于急性输尿管梗阻引起的轻度肾积水，中重度积水肾除肾盂内压升高以外，同时会伴有肾被膜紧张、肾皮质变薄、肾盏扩张、肾血管萎缩等。输尿管镜钬激光碎石术中为了可以顺利置镜，为了手术视野清晰，需要输尿管内生理盐水低压灌注，必然同时会增大肾盂内压力，而中重度积水肾与轻度积水肾相比，耐受肾盂内压再升高的能力更差[5]，压力增大导致组织间渗透压变化，使肾实质及肾被膜易破裂导致出血。笔者认为长期中重度肾积水是输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血的主要原因之一。另外，1例中度肾积水同时伴有患侧肾萎缩及糖尿病病史30余年，萎缩肾为积水肾的最终病理改变[6]，其对肾盂内压再升高的耐受能力非常差，更容易出现肾破裂出血。长期糖尿病可引起肾血管的病变，尤其是引起肾动脉硬化，导致血管壁易损伤出现破裂出血[7]。笔者认为肾萎缩或糖尿病亦是导致输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血的原因之一。

3.1.2术中肾盂压力升高 同上所述，输尿管镜钬激光碎石术中为了可以顺利置镜，为了手术视野清晰，需要输尿管内低压灌注，必然同时会增大肾盂内压力。肾盏穹隆部是肾盂内最薄弱的地方，当肾盂内压力大于75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，可能诱发肾脏的破裂[8]。引起肾盂内压力升高的原因常有：手术过程中需持续对输尿管进行低压灌注，可增加肾盂内压力；术中反复的进、退输尿管镜，可增加肾盂内压力；碎石时钬激光的冲击力，特别是高能量的输出，可增加肾盂内压力；输尿管狭窄、息肉等病变可包裹输尿管镜，导致灌注液循环不畅，可增加肾盂内压力。结合本组病例，4例均为长期中重度肾积水，可能肾盂内压力小于75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，也可诱发肾脏的破裂，且4例患者有3例伴有输尿管狭窄或息肉。故笔者认为术中肾盂内压力的升高可能是输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血的原因之一[9]。

3.1.3术后肾盂压力减低 本组病例术前均有不同程度的中重度肾积水。有研究认为输尿管梗阻导致肾盂内压力增高，当压力大于肾小球滤过压时，尿液停止生成，肾盂内尿液以各种途径进入肾脏其他部位，从而导致肾周积液，对于长期肾积水患者，反复肾周积液可导致肾周组织纤维化，肾脏与周围组织粘连，当术后梗阻解除，高张状态消失，肾盂压力减低，肾脏回缩时，可造成肾脏破裂[10-11]。亦有研究认为术后梗阻解除，肾盂内压力下降导致肾盂黏膜毛细血管广泛破裂导致肾出血[12]。但笔者认为，肾盂黏膜血管出血，应是肾盂内出血，会伴有明显的肉眼血尿，而不是无血尿症状的肾破裂出血。

3.1.4器械直接损伤 4例均为输尿管中下段结石，手术过程中输尿管镜均未进入肾盂，且均未有大量肉眼血尿，应不存在输尿管镜直接损伤肾实质的可能。4例患者术中均使用斑马导丝，术中均留置双J管，术后复查KUB均提示双J管在位，不存在双J管损伤肾脏可能。但不完全排除术中斑马导丝穿透或损伤肾实质可能。

综上，笔者认为，输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血的原因，主要在于肾脏的病理性改变导致肾脏的耐受性变差，导致肾脏在术中灌注压相对过高，术后高张状态消失及肾脏回缩时，出现肾破裂出血。

3.2诊断治疗肾破裂出血的临床表现主要为腰肋部疼痛或腹痛，容易被误诊为术后双J管刺激疼痛或肠道急腹症[13]。诊断主要依靠血常规和影像学检查判断，B超检查简单快捷，常常是首选的影像学检查，结合血红蛋白的明显变化，能对肾破裂出血作出明确的诊断，但缺乏特异性。而CT扫描是诊断肾破裂最有价值的方法，能准确显示出血的程度和范围，甚至能明确肾出血的部位，为临床下一步治疗提供重要影像学依据[14]，但由于检查CT需搬动患者，有加重肾出血的风险，应谨慎使用。对于肾破裂出血的治疗，大多数还是以保守治疗为主，采用绝对卧床休息、抗休克、抗感染等治疗，动态观察血红蛋白及血肿大小的变化，多数血肿能自行机化吸收，即便保守治疗效果不佳，可行选择性肾动脉栓塞治疗[15]，不建议轻易行开放手术修补甚至肾切除。

3.3防范对策输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂出血若发现或处理不及时，可能导致休克或死亡等严重后果。笔者认为应给予足够的重视，认真做好围手术期的防治工作。

3.3.1重度肾积水患者为高危人群 对于长时间输尿管梗阻伴中重度肾积水的患者，特别是伴有肾皮质菲薄、肾萎缩或糖尿病等情况时，应提高警惕，术前与患方充分沟通出现肾破裂出血的可能，避免医患矛盾。

3.3.2降低肾盂内压力 在手术过程中应尽量先临时置入输尿管导管，以引流肾积水，降低肾盂内压力，再行钬激光碎石，若结石完全梗阻输尿管，可先行击碎部分结石，再置入输尿管导管引流；尽量降低术中灌注压力，灌注压应控制在70 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以下，若术中发现输尿管狭窄或息肉，可选择较细输尿管硬镜(如F6/7.5)，以减少对输尿管镜的包裹，并临时置入输尿管导管，以改善输尿管镜与输尿管壁之间的循环，保持视野清晰；尽量降低术中钬激光的能量，可使用较细的钬激光光纤(350 μm以下)，采用低能量、高频率，尽量将结石粉末化，减少进退镜操作的次数，缩短手术时间。

3.3.3术后腰腹肋部剧烈疼痛患者要加以重视 对术后出现腰腹肋部剧烈疼痛症状，不能直接认为是输尿管支架管或肠道引起的疼痛，注意复查血常规、肾脏B超/CT，若发现肾破裂出血，应按照原则行规范治疗，尽量避免出现严重后果。

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