膀胱副神经节瘤8例临床病理分析

曹月鹏，周 军，李伟健，郭宏骞，燕 翔

(1.南京大学医学院,江苏南京 210046；2.南京大学附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008)

膀胱副神经节瘤(又名嗜铬细胞瘤)，是临床上罕见的一种肿瘤，其起源于与膀胱壁相关交感神经系统的嗜铬组织。肿瘤可分为无功能性或功能性，主要取决于是否分泌儿茶酚胺。功能性肿瘤病人，通常表现为阵发性高血压、心悸和排尿晕厥，头痛。这些症状主要在膀胱受到过度膨胀、排尿、排便、性交、射精等情况下发生。但是，有研究表明，约17%激素分泌异常的膀胱副神经节瘤患者，可无临床症状[1]。同时，大约60%的患者可出现无痛性血尿，这与膀胱尿路上皮癌往往难以区分[2]。本文报道8例膀胱副神经节瘤患者一般临床资料，结合我院治疗经验及复习文献，希望能对提高该病认识有所帮助。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2011年10月至2017年4月，于南京大学医学院附属鼓楼医院住院，经过病理证实的8例膀胱副神经节瘤患者的临床资料(表1)。患者发病年龄范围为49～63岁，中位发病年龄54.50岁，平均发病年龄(55.25±6.32)岁；其中男性2例，女性6例。首发症状1例表现为心悸，1例表现为尿频，1例表现为尿失禁；5例无明显症状，为体检发现。3例有症状患者中，2例具有高血压，尤其是临床表现为心悸的患者，排尿后血压可达170/110 mmHg，其余5例无症状患者有1例为高血压。除1例为广泛高密度结节，其余7例患者泌尿系B超及CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)提示：均为膀胱单发肿瘤，大小为直径0.7～2.7 cm。以心悸为发病表现患者，24 h尿儿茶酚胺、卧立位醛固酮试验未见明显异常。其余泌尿专科查体未见明显异常。

1.2治疗方法8例患者，1例表现为排尿后心悸，术前查24 h尿儿茶酚胺、卧立位醛固酮试验未见明显异常，予先行膀胱镜检查，发现膀胱前壁见一新生物，突入膀胱内，组织黏膜光滑完整，考虑占位来源于膀胱黏膜下，遂行腹腔镜下膀胱部分切除术，术中血压正常。其余7例均行经尿道膀胱肿瘤电切术，术中病情平稳。

表18例膀胱副神经节瘤患者临床资料

序号性别年龄(岁)首发症状肿瘤部位及大小(cm×cm)免疫组化CgASynCD56Ki-67指数1男63无明显症状右输尿管开口下,约1.8×2.0+++++++++<0.012女52尿频膀胱顶后壁,约1.0×0.7+++++++0.013女49无明显症状膀胱右侧壁,约1.0×1.0++++++++<0.014女46心悸膀胱前壁结节样高密度+++++<0.015女53无明显症状膀胱顶壁,约2.5×2.5+++<0.016男62无明显症状左顶侧壁,约2.7×1.8+++<0.017女61尿失禁膀胱前壁,约2.0×2.0+++++<0.018女56无明显症状膀胱左侧壁,约1.2×2.0++++++++<0.01

2 结 果

8例患者术后病理及免疫组化结果见图1，均证实为膀胱副神经节瘤。除1例为多发结节样病灶，其余7例为单发病灶。5例患者肿瘤细胞呈巢团状分布，或片状分布，巢间纤细血管网丰富，细胞较大，有的细胞无明显界限，可见异型，间质血窦丰富，部分细胞质呈细颗粒状，细胞核圆形、或不规则，部分瘤细胞可见明显的核仁。 3例细胞呈多角形，胞浆嗜碱性或透明胞。2例患者镜下未见明显异常，结合免疫组化，符合膀胱副神经瘤。8例患者肿瘤组织均行免疫组化检测，结果为：神经内分泌标志物——嗜铬蛋白(CgA)均为阳性，其中4例呈弥漫强阳性(+++)，2例(++)，2例(+)；突触素(Syn)8例均为阳性，其中2例强阳性(+++)，2例(++)，4例(+)；CD56阳性8例，其中3例(+++)，2例(++)，3例(+)；7例Ki67<1%，1例1%(-)，其余少数表达S100(极少数细胞+)；血管CD34(+)，血管CD31(+)。多数组织均不表达P53(-)，CK20(-)，Uroplakin(-)，P63(-)等。

图1肿瘤组织镜下病理及免疫组化(×200)

A：膀胱副神经节瘤HE染色；B、C、D：免疫组化分别示CgA阳性、Syn阳性、CD56阳性。

3 讨 论

膀胱副神经瘤起源于膀胱壁副神经节细胞，其发病率在所有膀胱肿瘤中<5/104，在副神经节瘤中小于1%[3]。有文献报道，膀胱副神经瘤约90%以上为良性肿瘤[4]。本中心自2011年以来，收治的8例患者所发均为良性肿瘤，与文献报道相同。膀胱副神经节瘤可发生于膀胱各壁，但三角区少见，这与膀胱尿路上皮癌发生部位明显不同[5]。本中心8例患者，肿瘤组织分布分别位于：膀胱左侧壁、右侧壁、顶壁、前壁，但无三角区，与文献报道相一致。国外有文献报道显示，该肿瘤发病年龄为11～84岁，平均年龄为44.3岁[1]。国内杨晓群等[6]报道，肿瘤发病年龄为26～81岁，中位发病年龄和平均发病年龄分别为50.4岁和49岁[6]。我院病人发病年龄为49～63岁，中位发病年龄54.50岁，平均发病年龄(55.25±6.32)岁，与国内外文章报到大致相符。

膀胱副神经节瘤又称膀胱嗜铬细胞瘤，主要和分泌儿茶酚胺有关，因此可分为功能性肿瘤和无功能性肿瘤。功能性肿瘤主要表现为：心悸、头痛、血尿、高血压、排尿时血压升高、甚至排尿后晕厥等[7]。假如术前准备不足，术中儿茶酚胺大量入血，可出现血压波动较大，甚至发生高血压危象等严重后果。因此，高度怀疑为膀胱副神经节瘤的患者，术前需完善血尿儿茶酚胺、醛固酮、VMA检测[8]。本中心1例患者，临床表现为明显的排尿后血压升高，最高时达170/110 mmHg，同时伴有心悸等表现，与文献报道相符。但该患者术前复查24 h尿儿茶酚胺、卧立位醛固酮试验均正常，术中血压亦无明显波动。其余2例功能性肿瘤患者，术前表现为尿频和尿失禁，术中未见异常，术后症状好转，这可能为膀胱副神经节瘤非常见临床表现。其余5例患者，无任何症状，均为体检时发现。国外BEILAN等[1]回顾分析了106例膀胱副神经节患者的临床资料，发现好发症状为：高血压、头痛、心悸、血尿。国内徐维峰等[9]报道常见症状为：血尿、高血压、心悸。我中心与国内外报道基本相符。

影像学检查和生化检测对于诊断膀胱副神经节瘤尤为重要[10-12]。B超及CT可发现膀胱副神经节瘤好发部位，如可与膀胱尿路上皮癌三角区好发相鉴别，但无特异性。同时，肿瘤多为单发，可发生肌层浸润，类似常见尿路上皮肿瘤。正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography,PET-CT)和间碘苄胍(metaiodoenzylguanidine,MIBG)闪烁法等检测手段，对于具有功能的副神经节瘤较为敏感，但对于无功能的肿瘤则差异不大，并且，其特异性较差，费用较高等因素制约了其使用[11]。目前，临床上膀胱副神经节瘤的诊断仍主要依赖于免疫组化[13]。膀胱副节瘤常见神经内分泌标记物有Syn、Cg A 和 CD56，一般均呈强阳性或弥漫阳性，同时，支持细胞S-100阳性，散在表达CK，但一般Ki-67表达均较低。

目前，对于膀胱副神经节瘤治疗尚存争议，主要依据肿瘤数目、部位，尤其是良恶性，选择不同的治疗方案[14]。有研究表明，可以通过检测SDHD基因突变，来预测肿瘤良恶性及预后[15-16]，但是，其还处于试验阶段，尚未用于临床。因此，目前只能依据肿瘤有无远处转移，来区分良恶性[2]。对于良性，无功能单发膀胱副神经瘤，首选手术治疗，经尿道膀胱电切术及腹腔镜膀胱部分切除术均可。有文献报道两者对于生存时间没有显著差异，但经尿道膀胱电切并发症较少，生活质量较高[17]。对于功能性肿瘤，首选腹腔镜膀胱部分切除术。术前应参照嗜铬细胞瘤充分准备，包括应用酚妥拉明进行α受体阻滞以及充分扩容2～4周，术中应避免破坏肿瘤组织，导致儿茶酚胺及代谢产物入血，防止术中出现高血压危象等风险。对于恶性膀胱副神经节瘤，应选择综合疗法，包括手术，放疗及化疗[7，14，17]。有文献报道，大部分膀胱副神经节肿瘤进展缓慢，通常转移出现在手术后20年。因此，BEILAN等[1]认为对于局限性膀胱副神经节瘤无需随访。但是，KATIYAR等[18]提出不同意见，他们认为，即使无功能肿瘤患者，也应该密切长时间长时间随访，防止恶变。我院进行6～20个月随访，未发现肿瘤复发，这可能和病例数量较少及随访时间较短相关。

膀胱副神经节瘤是一种罕见肿瘤，无特异性诊断方法，诊断主要依赖术后免疫组化。但如术前怀疑功能性肿瘤，应参照嗜铬细胞瘤，做好充分术前准备。目前治疗尚无明确定论，如良性肿瘤，建议以手术为主，经尿道膀胱肿瘤电切及腹腔镜下膀胱部分切除均可。对于恶性肿瘤，可选辅助综合治疗，术后建议长期随访。

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