高敏肌钙蛋白T对不同风险分层非ST段抬高型心梗的诊断价值分析*

冯晓敏，刘玉薇，苏静静，赵 雅，万 楠

(1.大连医科大学沈阳军区总医院研究生培养基地，辽宁大连 116044；2.沈阳军区总医院检验科，沈阳 110016)

急性心肌梗死(AMI)是全球死亡和残疾的主要原因。其快速准确的诊断对于启动有效的循证医学管理和治疗至关重要，但仍未满足临床需求[1]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)首选危险分层方法为全球急性冠状动脉注册事件(GRACE)危险评分，根据评分高低作为选择紧急、早期以及延迟有创治疗策略的依据。为了使NSTEMI的诊断更为准确，现引入了敏感度更高的高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)检测技术。实践指南强调，NSTEMI临床表现多样，易导致漏诊或误诊，增加患者死亡率，因此，我们的目的是探讨不同风险分层中，hs-cTnT对NSTEMI的诊断价值。

1材料与方法

1.1 研究对象 选取2016年10～12月10日就诊于沈阳军区总医院急诊的胸痛患者381例(除外ST段抬高型心肌梗死和心律失常患者)，并将其根据GRACE评分分为低、中、高危3组。研究对象的基本特征见表1。冠心病史、用药史和胸痛小于2 h等组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。年龄、总胆固醇含量和心电图ST段抬高、压低和大致正常心电图的百分率，高危组均高于其他两组，差异均有统计学意义(P<0.05)。NSTEMI的诊断参照中华医学会心血管病学分会2007年《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[2]。

表1 患者基本特征(n=381)

1.2 试剂与仪器 hs-cTnT检测采用美国罗氏公司的Cobas e411自动检测仪，试剂由罗氏诊断产品(上海)有限公司提供。总胆固醇检测试剂由迈克生物股份有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 GRACE评分：采用 GRACE评分的8项指标(年龄、心率、动脉收缩压、肌酐、ST段变化、Killip分级、心肌标志物升高及入院时心脏骤停)计算积分之和，低危组≤180分，中危组109～140分，高危组>140分。

1.3.2 hs-cTnT检测：对就诊于我院急诊符合条件的患者，立即抽取静脉血，3 000 r/min离心10 min分离血浆后进行检测。WHO定义AMI的敏感度和特异度的计算使用前代试剂ROC分析最佳判断值100 ng/L[3]。

2结果

2.1 非ST段抬高型心肌梗死的患病率 低、中和高危组NSTEMI患病率分别为25.1%(60例)，41.9%(39例)和76.0%(38例)，NSTEMI患病率随着危险程度的增高而增高。

2.2 血浆中hs-cTnT的浓度 高危组中hs-cTnT的浓度明显高于中、低危组，差异有统计学意义(F=45.376，P<0.05)，且hs-cTnT的浓度随着风险分层的增高而增高。在3个分组中，NSTEMI患者hs-cTnT浓度显著高于其他诊断患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组组内NSTEMI与其他诊断患者

2.3 NSTEMI诊断的准确度 NSTEMI诊断的准确度为0.92(95%CI：0.89～0.95)。低危组曲线下面积0.89(95%CI：0.84～0.93)，特异度94%，敏感度59%，阴性预测值88%，阳性预测值73%。中危组曲线下面积0.92(95%CI：0.84～0.97)，特异度83%，敏感度87%，阴性预测值90%，阳性预测值79%。高危组曲线下面积0.95(95%CI：0.85～0.99)，特异度90%，敏感度90%，阴性预测值75%，阳性预测值97%。在3组中，hs-cTnT对于NSTEMI诊断的准确度、阳性预测值和灵敏度随着风险分层的增高而增高。特异度在低危与高危组较高，中危组略低。高危组hs-cTnT诊断NSTEMI的灵敏度、特异度、阳性预测值均很高。

3讨论大多数NSTEMI是由冠状动脉狭窄导致血流闭塞所造成，而血小板激活释放的血栓素A2和血清素可促使缺血坏死的心肌细胞的血流短暂性的恢复，导致患者的心电图检查无明显的ST段改变，并且大多NSTEMI患者胸痛症状并不典型[4]。这种情况下，则需要借助心肌损伤标志物来协助诊断，肌钙蛋白T(cTnT)是心肌细胞特有的抗原，通常在心梗发生后4～6 h开始升高。传统的cTnT检测因灵敏度较低而影响了NSTEMI的早期诊断，而hs-cTnT可以精确测量低病理范围内的血浆cTnT浓度[5]。2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会(ACCF/AHA)公布的NSTEMI诊断指南指出对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者需尽早甄别，对NSTEMI患者应采取较过去更为积极的治疗手段，治疗方案的选择取决于风险分层的高低[6]。

图1 hs-cTnT对NSTEMI诊断的ROC曲线

在这项研究中，我们发现hs-cTnT在低、中或高危患者中诊断的准确度均较高，并且三组NSTEMI患者血浆hs-cTnT浓度均高于其他诊断患者，但通过特异度和灵敏度等比较，hs-cTnT对高危组的诊断性能略高于其他两组。所以当临界值hs-cTnT≥100 ng/L时，hs-cTnT可以较准确地对高危组NSTEMI患者进行早期诊断。由于高风险NSTEMI患者冠脉阻塞程度重，死亡率高，预后差，所以对高风险NSTEMI患者的早期诊断至关重要。NSTEMI的患病率与风险分层随着hs-cTnT血浆浓度的增加而增加，表明我们可以通过hs-cTnT的血浆水平来评估NSTEMI患者发生心血管大事件的风险。我们的研究结果，同Apple等[7]人的发现一致，血浆hs-cTnT浓度高的患者，NSTEMI的患病率及风险会升高，并且hs-cTnT的敏感度和特异度随着系列测试而增加。此外，我们发现支持诊断性使用hs-cTnT 时，应对其定量而不是定性。

在本文基本特征中，高危组年龄较中、低危组偏大。有研究显示，当存在其他因素(心、肾、肺功能疾病)时，年龄对hs-cTnT的影响将减弱[8]。高危组血浆胆固醇含量最高，但暂时没有研究表明单独血脂升高会影响hs-cTnT的血浆含量。本篇文章不足之处在于调查人数仍然较少，且并未对预后和远期死亡率进行研究，今后需加强这一方面研究。

综上所述，hs-cTnT血浆浓度与诊断准确度随风险分层的增高而增高，临界值hs-cTnT≥100 ng/L时，hs-cTnT可以较准确的对高风险NSTEMI患者进行早期诊断，但对中、低危组诊断价值略低，这有助于临床医生及时发现高风险患者，及时采取积极的治疗方案，改善患者预后。

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