带趾间关节的甲瓣再造拇指Ⅱ～Ⅲ度缺损

杨晓荣，侯晓进，陆定松，杨锁平，岳贤锋

（延安大学咸阳医院 手足外科，陕西 延安 712000）

2010年6月-2016年3月，我科采用带趾间关节的甲瓣+植骨再造拇指Ⅱ～Ⅲ度缺损6例，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例6指，男5例，女1例；年龄20～48岁，平均30.5岁。致伤原因：压砸伤4例，搅轧伤1例，电锯毁损伤1例。4例为急诊外伤再造，2例为外院再植坏死后亚急诊再造。Ⅱ度缺损2例，Ⅲ度缺损4例。供区趾直接短缩游离植皮2例趾游离髂骨填塞骨缺损带蒂皮瓣修复3例，带血管游离髂骨骨皮瓣修复1例。

1.2 手术方法

手术均在气管插管全麻下进行，5例为单组手术，带血管游离髂骨骨皮瓣修复为分组手术。

单组手术：按手部清创，受区创面准备-带趾间关节的甲瓣的切取-游离骨的切取-受区的修复-带趾间关节的甲瓣的移植、再造的顺序进行。

分组手术：一组进行受区的清创、准备，带血管游离髂骨的切取，另一组切取带趾间关节的甲瓣。然后一组进行趾受区的修复，另一组进行甲瓣的移植再造。

受区准备：彻底清创，对再植失败的手指进行远端解脱、清创。如为拇指的Ⅱ度缺损，需咬去近端的关节面，解剖出受区的神经、血管、肌腱以备用。

甲瓣的移植再造：将甲瓣断蒂，游离髂骨修整塑形后连同趾间关节克氏针贯穿固定于指骨上，使指甲与髂骨贴服严密。修复伸屈肌腱，显微镜下吻合神经、血管。

2 结果

本组6例6指全部成活，术后均无血管危象发生，所有病例获得了3～12个月的随访，再造拇指痛温感觉恢复良好，两点辨别觉5～7 mm，指甲外形生长良好，远指间关节屈曲50°～70°。随访半年的X光片见手指趾所植髂骨骨痂生成良好，有轻度骨吸收但无延迟愈合现象。按中华医学会手外科学会手功能评定标准评分，优4例，良1例，可1例，优良率83.3%。趾外形良好，步态平稳，步行无疼痛，无溃疡。患者对再造拇指、供区趾外形及功能均满意。

典型病例：患者 男，42岁。因刀砍伤致右拇指于腕掌关节远端完全离断，在外省行右拇指再植术。术后拇指部分成活，指间关节以远坏死，近端部分皮肤坏死缺损。扩创后拇指Ⅲ度缺损，在气管插管全麻下行带趾间关节的甲瓣+髂骨拇指再造术。趾供区短缩固定，游离植皮。术后拇指和足趾感觉、外形、功能均恢复良好（图1-14）。

3 讨论

拇指的功能占手功能的40%，因此拇指的缺损大多需要再造。拇指再造的方法较多，拇指Ⅱ-Ⅲ度缺损传统的再造方法是切取带趾趾间关节以远的骨甲瓣及腱性系统来再造拇指。遗留的问题是趾的短缩，对足部的外形和功能影响均较大。我们不能一味的顾手不顾脚，如何将足部的创伤减少到最小程度，是应该重视的问题[1]。

3.1 该手术的可行性和意义

足趾的解剖结构与手指相似 ，对于拇指的Ⅱ～Ⅲ度缺损，以趾为供区，游离移植进行再造仍然是目前最好的修复方法[2]。二者组织同源，结构相似，带有指纹，趾甲、皮肤关节、形状均较相近。足趾的血管神经支配具有多元性的特点，它接受胫腓双侧的血管神经支配，而且在关节附近有丰富的血管神经支配。因此我们在切取带趾间关节的甲瓣时，使趾间关节腓侧与甲瓣相连，特别是包含有跖横动脉的趾间关节的甲瓣供血和神经支配更应该没有问题。趾间关节在切取截骨时近端在关节囊以近，远端在伸屈肌腱止点以远，所以可以确保趾间关节和腱性动力系统的完整。残留远端趾骨与趾胫侧皮肤软组织相连，可以确保其血运。而手指和足趾的游离髂骨钻孔植骨，骨折断端通过血肿形成而出现软骨内化骨，骨折远近端成活的细胞会出现膜内化骨；钻孔后的渗血可以营养髂骨，使其不至于完全吸收。通过髂骨的钻孔，毛细血管、血管周围组织和骨原细胞均会迅速长入多孔的髂骨中，通过软骨内化骨而形成新骨。因髂骨缺血时间较短，在上述诸多病理生理改变中，一是有很多成活的成骨细胞和破骨细胞，二是有很多骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）参与其中，通过各种形式的成骨与破骨，最终完成髂骨的血运重建与爬行替代。最终再造了拇指，最大限度地保留了趾的外形和功能[3]。推而广之，此类术式稍加改进也可以对其他手指的Ⅱ～Ⅲ度缺损进行再造。

图1,2 右拇指远端完全离断再植术后，指间关节远端缺血坏死创面

图3 皮瓣设计

图4,5 带趾间关节的甲瓣＋髂骨瓣切取

图6,7 移植再造术后

图8 供区修复术后

图9,10 术后随访

图11 供区恢复

图12 术后X线复查情况

图13,14 术后供受区外观及功能恢复情况

3.2 趾供区的修复

5例取游离髂骨，将其分成两部分备用。其中2例将趾远近趾骨直接短缩固定，游离植皮覆盖。该术式简单易行，手术时间较短。另3例取游离髂骨的一部分填塞趾间关节缺损处，克氏针贯穿固定，跗外侧皮瓣带蒂修复。髂骨填塞时，先将髂骨钻孔，可将髂骨修整成稍短于缺损部再行填塞，因该趾没有趾甲，不需将其恢复至正常趾一样长度，以免趾穿鞋时摩擦的难受。跗外侧皮瓣供区游离植皮。1例因拇指为Ⅲ度缺损，且近节指骨缺损较多甲瓣供区采用带血管的游离髂骨骨皮瓣进行修复。将旋髂深动脉与趾腓侧趾固有动脉吻合，伴行静脉与跖底浅静脉吻合。皮瓣中的旋髂浅动脉与旋髂深动脉的内侧支吻合。皮瓣中的浅静脉与足背浅静脉吻合。皮瓣中的腹股沟神经与趾腓侧趾固有神经接合。该术式趾供区的修复方法恢复了趾的长度及感觉，外形较为理想。

3.3 该手术方案的优缺点

优点：⑴再造拇指具有正常拇指的外形、功能与感觉。⑵拇指Ⅱ～Ⅲ度缺损，传统的再造大多是用趾、第2足趾末节甚至趾间关节以远甲瓣来修复[4]。这样往往需牺牲足趾的一部分来再造手指，遗留足趾的部分缺失，足趾的外形和功能大多会受些影响，患者往往难以接受[4]。带趾间关节的甲瓣再造拇指Ⅱ～Ⅲ度缺损不但再造了功能与外形良好的拇指，而且重建了供区趾的外形与功能。再造6例拇指，患者均较满意。缺点：⑴该手术较为复杂，时间较长。⑵需从髂骨取骨，带来额外损伤。⑶吻合血管的髂骨骨皮瓣手术需两组完成，存在一定风险。

3.4 手术注意事项

⑴甲瓣切取时，必须使趾间关节与趾腓侧瓣相连，切取趾间关节时予以保护，以免趾间关节术后缺血、坏死、吸收。⑵指间关节切取时必须保证其关节及附属结构、腱性系统的完整。⑶游离髂骨植骨必须多处钻孔，以保证其术后不被完全吸收。⑷带血管髂骨皮瓣修复趾供区时趾供区的的血管神经必须预留标记且尽可能留长一些，以免吻合时带来一定难度。⑸带血管髂骨皮瓣修复趾供区时，旋髂浅动脉必须与旋髂深动脉内侧支或足部其他动脉吻合，以免皮瓣坏死。

[1]方光荣.再植与再造的现状与展望[J].中华显微外科杂志,2011,34(2):92-94.

[2]张宏勋,丁小衍.利用一个足趾游离移植同时修复两个手指软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(2):95-97.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2008.1886-1887.

[4]程国良.手指再植与再造[M].北京:人民军医出版社，2008.227-238.