带掌长肌腱动脉化静脉皮瓣在修复手指背侧复合组织缺损中的应用

余纯斌，江吉勇，李培，卢文景，汪庆红，凌利，钟少开，曾德庆

（广东医科大学茶山医院 东莞市茶山医院，广东 东莞 523380）

临床中电刨及电锯伤等所致的手指背侧损伤，常伴有不同程度的皮肤、血管、指骨及肌腱缺损。传统的修复方法是指体大段短缩后进行骨折内固定，血管、肌腱移植后掌背带蒂岛状皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复，操作复杂，手术需多供区，且指体短缩造成的外形及功能欠缺也难让患者满意。宋长利等[1]于2001年提出游离带掌长肌腱的静脉皮瓣修复指背皮肤伴伸肌腱缺损方法，解决了掌长肌腱移植无血运问题。2012年5月-2017年8月，我科对8例手指背侧复合组织缺损患者应用同侧前臂带掌长肌腱动脉化静脉皮瓣游离修复，取得较为满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例；年龄21～48岁，平均 31岁。致伤原因：电刨伤3例，电锯伤4例，压砸伤1例。损伤部位：拇指1例，示指5例，中指2例。左手6例，右手2例。受伤至入院时间 0.5～3 h，平均 1.5 h。入院检查：所有病例均有皮肤缺损伴指伸肌腱断裂缺损，指骨外露。创面有不同程度污染，皮肤软组织缺损范围1.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×6.5 cm。3例伴有一侧指动脉断裂缺损，5例伴指骨骨折缺损。

1.2 手术方法

术前明确供区是否存在掌长肌腱缺如，确认后患肢臂丛神经阻滞麻醉，驱血后上臂气囊止血带止血。首先彻底清创，清除污染及失活组织，如有骨折先行复位并行克氏针内固定，骨质缺损者行同种异体骨移植或短缩后内固定。显微镜下行血管、神经探查，找到偏患侧指固有动脉神经，如有缺损的予测量并标记动脉神经断端。按照皮肤及伸肌腱缺损的形状和长短，于同侧前臂近段掌侧以掌长肌腱为轴线设计皮瓣，皮瓣包含3条平行的静脉为佳（或两条静脉一口径较粗静脉有“λ”形交通支），其中较细的作为动脉化静脉，较粗的作为回流静脉，皮瓣约大于创面10%。首先沿皮瓣近端切开，确认掌长肌腱后切断，切开皮瓣四周，在深筋膜层连同肌腱掀起，注意保护静脉网及周围筋膜组织，皮瓣内静脉及肌腱切取长度略长于受区，标记远近端静脉。将皮瓣顺行覆盖患指创面，肌腱桥接后过伸位“褥式”缝合远近端，肌腱止点缺损者行重建固定，皮瓣内口径较细静脉再与患指一侧指固有动脉行桥接吻合，暴露皮瓣近端静脉干，将较粗2条静脉（或一条口径较粗静脉有“λ”形交通支）与受区背侧静脉吻合；在皮瓣下放置1～2条引流条。供区创面小于3.0 cm可直接缝合，大于3.0 cm用做延迟切口或局部转移皮瓣修复处理。

1.3 术后处理

术后常规预防感染、抗凝及抗血管痉挛等治疗，绝对卧床休息，禁止吸烟，患肢石膏托固定制动，烤灯保暖，监测患指及皮瓣颜色、皮温、毛细血管反应。术后1～2 d换药，拔除引流条，皮瓣肿胀明显时视伤口情况适当拆除部分缝线。术后3～4周后拆除石膏托开始手功能康复训练。

2 结果

本组8例皮瓣全部成活，6例皮瓣未出现明显水疱，色泽质地接近受区皮肤；1例皮瓣出现散在细小水疱，1例皮瓣远端及边缘瘀血，经换药后脱痂愈合。所有创面均Ⅰ期愈合。患者住院时间 10～18 d，平均14 d。患者随访时间2～26个月，平均8个月。皮瓣质地柔软，外观稍臃肿，皮色略深于手指周围正常皮肤，皮瓣两点辨别觉为10～13 mm，平均11 mm，伸指功能恢复接近正常。按照中华医学会手外科学会肌腱修复后评定标准评定[2]，优5例，良 3例。

典型病例：患者 女，46岁，右示指中末节指体电锯锯伤，桡背侧一缺损创面，缺损组织包括少许骨皮质、伸肌腱及皮肤。入院后急诊臂丛神经阻滞麻醉下行清创缝合、前臂带掌长肌腱静脉皮瓣修复术。右示指清创后，见右示指中末节创面缺损约2.0 cm×3.5 cm，于前臂远段掌侧设计皮瓣，皮瓣主静脉干内无明显交通支，另一条口径较粗静脉有“λ”形交通支。首先沿皮瓣近端切开，确认掌长肌腱后切断，切开皮瓣四周，在深筋膜层连同肌腱掀起，注意保护静脉网及周围筋膜组织，皮瓣内静脉及肌腱切取长度略长于受区长度，标记远、近端静脉。将皮瓣顺行覆盖患指创面，肌腱桥接后过伸位褥式缝合远近端，皮瓣内口径较细静脉与桡侧指固有动脉行桥接吻合，暴露皮瓣近端静脉干，将较粗静脉及“λ”形交通支分别与受区掌背侧静脉吻合。术后予“三抗”等治疗。术后皮瓣轻度肿胀，未见明显水疱产生，色泽红润，张力稍高，毛细血管反应稍快，术后2周皮瓣顺利成活(图 1-8)。

图1 术前背面观

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣切取

图5 术后背侧

图6 术后掌侧

图7 术后2周受区

图8 术后2周供区

3 讨论

手指背侧皮肤伴肌腱缺损一般选择同侧的掌长肌腱，因掌长肌腱在腕关节功能中作用较小，切除后对患者无明显影响。临床上有的采取带蒂皮瓣加掌长肌腱的Ⅰ期移植修复方法，术后较多出现皮瓣臃肿、肌腱粘连等情况，影响手指美观及屈伸功能恢复。而选择足背动脉皮瓣带趾伸肌腱，供区需植皮修复，使供区增加而导致手术切口增多，术后出现贴骨瘢痕易破损，患者难以接受。有的采取Ⅰ期皮瓣加Ⅱ期掌长肌腱移植修复的方法，但治疗周期较长，出现肌腱坏死、瘢痕愈合及粘连几率高。随着静脉皮瓣的研究越发深入及显微技术的提高，皮瓣的成活率及优良率不断提高，有报道可达98%[3]。前臂静脉皮瓣广泛应用于手指皮肤软组织缺损修复[4,5]，而掌长肌腱在前臂掌侧中远段位置表浅，易定位切取，且供切取范围大、灵活。因此，我们认为带掌长肌腱静脉皮瓣是修复手指背侧复合组织缺损的一种较佳方案。

3.1 带掌长肌腱动脉化静脉皮瓣的解剖学基础

徐达传等[6]发现掌长肌腱属于无滑膜肌腱，无滑膜肌腱内的血管分布具有均匀性、连续性、构型简单的特点。腱束之间存在着大量的束间结缔组织，内含较丰富的束间血管，束间血管经束间沟，通过腱旁组织内的血管网与骨筋膜鞘内的血管建立广泛的节段性交通吻合，腱表面与腱质之间建立了全方位的多节段均匀分布的广泛血供联系。静脉皮瓣即动脉化静脉皮瓣（AVF），又称静脉网动脉化皮瓣或动脉血营养的静脉皮瓣，亦称非生理性皮瓣。1982年，纪树荣等[7]提出皮瓣获取营养的三条途径：⑴动脉血经小静脉与小动脉吻合支进入小动脉，再由小动脉进入毛细血管。⑵动脉血经小静脉直接返回毛细血管。⑶经一段时间后皮瓣与周围正常组织建立血液循环，或不通过毛细血管的血流直接通过微小静脉时即进行物质交换。因此带掌长肌腱动脉化静脉皮瓣能完整保留掌长肌腱的肌腱外膜及周围软组织，能保证肌腱血供的同时Ⅰ期修复创面，减少肌腱移植后瘢痕增生，为修复手指背侧复合组织缺损提供了一种较佳手术方案。

3.2 提高带掌长肌腱动脉化静脉皮瓣成活质量的关键问题

关于静脉化动脉皮瓣的供血途径和生存机制有很多文献报道[8,9]，无需赘述。在皮瓣设计中存在是否倒置皮瓣的问题，李瑞华等[10]对AVF倒置与不倒置两种灌注方式进行了动物实验，结果显示：静脉不倒置的20例中，完全成活16例；静脉倒置的20例中完全成活6例，静脉不倒置明显优于静脉倒置。无论顺静脉瓣膜供血还是逆静脉瓣膜供血，血流量均足以营养皮瓣；建立适当的供血与回流比例是提高动脉化静脉皮瓣成活率的关键因素。因此，我们认为皮瓣不倒置更符合皮瓣生理需求。如何使静脉皮瓣更接近生理性皮瓣，受此启发，我们对动脉化静脉皮瓣进行了改进，一方面皮瓣主干静脉均桥接一侧指动脉（无论是否存在指固有动脉缺损），保证皮瓣及指体血供，皮瓣得以减压，使静脉皮瓣类似flowthrough皮瓣的血液循环。另一方面，选择口径较细的静脉用作动脉化，选择口径较粗的静脉作为回流的静脉。至少吻合两条静脉，或一条口径较粗静脉有“λ”形交通支分别予吻合。通过改良静脉皮瓣血流分布及回流方式，使得皮瓣血液循环接近生理化，更利于提高皮瓣成活质量。

3.3 带掌长肌腱动脉化静脉皮瓣的优缺点

优点：⑴掌长肌腱在前臂掌侧中远段位置表浅，易定位切取，且供切取范围大、灵活，可同时修复多指指背复合组织缺损；⑵皮瓣随意性大，同一术野操作，可桥接一侧指固有动脉，同时兼顾指体及皮瓣血运，供区直接缝合；⑶皮瓣质地接近手部，术后外形佳，不臃肿；⑷通过改良静脉皮瓣血流分布及回流方式，使得皮瓣血液循环接近生理性皮瓣。缺点：⑴皮瓣质地较生理性皮瓣稍差，部分术后萎缩及色素沉着；⑵前臂遗留线形瘢痕；⑶部分人掌长肌腱缺如。

注意事项：⑴术前检查同侧前臂掌长肌腱是否缺如，文献报道有4%的个体掌长肌腱缺如[11]。⑵皮瓣设计时选择同侧前臂近段掌侧掌长肌腱为轴线设计皮瓣，皮瓣包含3条平行的静脉为佳（或两条静脉一口径较粗静脉有“λ”形交通支），其中较细的作为动脉化静脉，较粗的作为回流静脉，皮瓣约大于创面10%。⑶皮瓣不倒置，因动脉压力高，动脉入皮瓣阻力大但血供不受影响，且静脉不倒置呈正常回流；选择皮瓣较细的血管与受区一侧指固有动脉桥接吻合，选择皮瓣较粗的血管与受区静脉吻合，至少吻合两条静脉，或一条口径较粗静脉有“λ”形交通支分别予吻合，有利皮瓣血供回流，减少术后皮瓣肿胀，使皮瓣血液循环接近生理性皮瓣。⑷肌腱切取较缺损处稍长，桥接后过伸位“褥式”缝合远近端，肌腱止点缺损者行重建固定，更利术后手功能恢复。

[1]宋长利，刘春才，孔宪述，等.游离带掌长肌的静脉皮瓣修复指背皮肤伴伸肌腱缺损[J].中华手外科杂志，2001，17(4)：249.

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