游离桡动脉穿支皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损

2018-07-03江吉勇黄东李培汪庆红曾德庆余纯斌卢文景钟少开

实用手外科杂志 2018年1期

江吉勇，黄东，李培，汪庆红，曾德庆，余纯斌，卢文景，钟少开

（1.广东医科大学茶山医院东莞市茶山医院手外科，广东东莞 523380；2.广东医科大学教学医院广东省第二人民医院创伤显微外科，广东广州 510317）

手是人类重要的劳动工具，日常工作及生活中常因各种因素致伤，早期修复是手功能恢复关键。对于手指皮肤软组织缺损的治疗，修复方式繁多[1-4]，各具优缺点。前臂皮肤质地良好，与手部组织相似，近年来，是手部软组织缺损移植较为重要供区之一。我科自2015年6月-2017年8月，对8例伴有深部组织外露的手指创面，应用桡动脉穿支皮瓣修复，取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男7例，女1例;年龄20～50岁，平均33岁。损伤指别体：右手5例，左手3例，其中示指4例，中指3例，环指1例。损伤机制：冲轧伤2例，电锯伤2例，电刨伤1例，挤压伤1例，热压伤2例。损伤指体清创后均伴指骨、肌腱、神经血管等深部组织外露，缺损面积2.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×7.0 cm。急诊手术6例，择期手术2例。

1.2 手术方法

患肢臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带止血。首先对创面彻底清创，显微镜下寻找出创面断裂指固有动脉、皮下静脉及指固有神经，标记备用。若创面位于近节，指固有动脉无断裂者，沿创缘寻找出近节指固有动脉较粗大分支或指蹼处解剖分离出指蹼动脉，标记。伴有骨折予骨折复位内固定，修复断裂肌腱。

皮瓣设计：依照创面的大小及形状做布样。术前于患肢用标记笔划出桡动脉的体表走行线，约为桡动脉搏动点与肘窝中点连线，以此为轴线设计皮瓣。自距离桡骨茎突约7.0 cm处往近端利用便携式多普勒血流仪探测桡动脉穿支点，逐个标记，选择回声强的穿支点为轴心点设计皮瓣，若皮瓣呈长条形，可将皮瓣设计包含两条桡动脉穿支，构筑联体穿支皮瓣，扩大皮瓣切取面积。

皮瓣切取：先于皮瓣的近端外侧做切口，皮下静脉依据创面静脉情况切取，留取适当长度，结扎、切断备用。于头静脉内侧寻找前臂外侧皮神经皮支，尽量将其包含在皮瓣内。先显露肱桡肌及桡侧腕屈肌间隙，在深筋膜下仔细解剖，显露桡动脉穿支，将肱桡肌及桡侧腕屈肌向两旁牵拉，追踪法解剖分离至桡动脉穿支发出处，确认桡动脉穿支进入皮瓣后，切开皮瓣另一侧，此时仅桡动脉穿支血管与皮瓣相连；松止血带，观察皮瓣色泽及皮缘渗血情况，确定皮瓣血液循环良好时，将穿支于桡动脉发出处结扎、切断，皮瓣切取成功。对于创面呈长条形的病例，设计包含2条桡动脉穿支的联体穿支皮瓣，以扩大皮瓣供血范围，使得皮瓣远端得以成活。将皮瓣尽量设计于桡动脉轴线中上段，该处穿支较为粗大；与桡动脉单穿支皮瓣切取方法类似，于肱桡肌及桡侧腕屈肌间隙显露穿支，解剖分离，确定术前选取的2条穿支进入皮瓣后，小心解剖穿支血管至桡动脉发出处，切开皮瓣另一侧；松止血带，观察皮瓣血液循环情况，若皮瓣远、近端色泽红润，皮瓣远、近端皮缘渗血活跃时，于桡动脉穿支发出处结扎、切断2条穿支，供区直接拉拢缝合。

皮瓣血液循环重建：桡动脉单穿支皮瓣的穿支与手指近端粗大的指固有动脉分支、指蹼动脉或指固有动脉残端吻合；联体穿支皮瓣的两条穿支可与指固有动脉血管残端吻合，若受区创面指固有动脉未断裂者，则将皮瓣2条穿支分别与指固有动脉近节粗大分支或指蹼动脉及远端指动脉终末支吻合。皮瓣静脉与指背静脉或掌背静脉近端吻合；若遇到粗大的桡动脉穿支伴行静脉，可将其与受区静脉吻合；皮瓣内浅静脉、穿支伴行静脉深浅两套静脉系统与受区静脉吻合，可改善皮瓣回流，减轻皮瓣肿胀。

皮瓣感觉重建：皮瓣内前臂外侧皮神经皮支与指固有神经残端端端缝合；若创面指固有神经未断裂者，则将皮瓣内前臂外侧皮神经与指固有神经端侧缝合。皮下常规放置引流条引流，预防血管吻合口处血肿卡压，引起血管危象。

1.3 术后处理

术后嘱患者绝对卧床制动，抬高患肢；患肢予护架烤灯照射保暖，禁止患者主、被动吸烟。常规予抗感染、抗血管痉挛、抗凝等对症治疗7 d，术后24～48 h拔除引流条。术后每2小时观察皮瓣血液循环情况，如有血液循环障碍，及时对症处理。无肌腱损伤者，术后12 d拆除石膏托，指导患者行功能锻炼。

出院后嘱患者定期随访复诊，观察皮瓣的外观、质地、感觉功能的恢复情况，依据手功能恢复情况，制定康复训练计划。

2 结果

本组8例术后皮瓣全部成活，其中1例术后2 d因皮下血肿卡压血管吻合口，皮瓣瘀紫，出现芝麻样小水疱，皮瓣张力增高，发生静脉危象。经换药、拆除部分缝线后，静脉危象解除，术后4 d水疱消失，12 d皮瓣顺利成活。皮瓣供区、受区伤口均Ⅰ期愈合，仅留线状瘢痕。出院后随访5～8个月，平均6个月，皮瓣无明显臃肿，质地柔软，色泽正常，与受区相似。末次随访皮瓣两点辨别觉8.0～10.0 mm，平均9.0 mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[5]评定，获优6例，良2例。

典型病例：患者1男，25岁，因右示、中指电锯伤致疼痛流血、组织缺损1 h入院。查体：右示指背侧近节远端至末节近端皮肤软组织、肌腱、指骨缺损，缺损面积约2.0 cm×3.0 cm。术中移植掌长肌腱修复伸肌腱，于术前行便携式多普勒血流仪探测定位桡动脉穿支处设计桡动脉穿支皮瓣，皮瓣切取面积：2.5 cm×3.5 cm。皮瓣穿支与示指近节指动脉背侧支吻合，皮瓣神经与示指桡侧指固有神经端侧缝合，皮瓣静脉与示指近节指背静脉吻合，供区直接缝合。术毕皮瓣血液循环良好，常规予抗感染、抗血管痉挛、抗凝等治疗。术后3 d皮瓣血液循环良好，色泽红润，未见水疱，术后14 d皮瓣顺利成活出院。出院后定期随访，指导功能锻炼，术后5个月皮瓣成活良好，无明显臃肿，色泽、质地与受区相近，主动对指、屈伸功能良好（图1-6）。

患者2男，38岁，电刨机致左拇指甲远1/3部分甲床缺损，末节指骨突出外露，左示指近节中段至末节中段皮肤软组织、肌腱、骨骼缺损，近指间关节囊破裂。创面缺损面积：2.5 cm×6.5 cm。术中清创后拇指予残端修整术，示指克氏针限制性固定远、近指间关节，修补近指间关节囊，将伸肌腱桡侧束与伸肌腱中央束“8”字缝合。依照缺损创面的形状及大小，于左前臂中上段设计桡动脉联体穿支皮瓣，皮瓣以桡动脉走行为轴线，包含2条术前便携式多普勒血流仪探测到的桡动脉穿支。常规切取皮瓣。皮瓣切取面积：3.0 cm×7.0 cm。皮瓣血液循环及感觉的重建：皮瓣内两条穿支分别与示指桡侧指固有动脉近、中节背侧支吻合，皮瓣静脉与示指近节背侧静脉吻合；皮瓣内前臂外侧皮神经皮支与示指桡侧指固有神经于近节处端侧缝合；供区直接缝合。术后皮瓣血液循环良好，常规予抗感染、抗血管痉挛、抗凝等对症支持治疗，皮瓣顺利成活出院。术后11个月返院随访，皮瓣无明显臃肿，质地、色泽与受区相近，患指活动功能良好（图7-12）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 桡动脉穿支解剖

图4 术后外观

图5 术后14 d随访

图6 术后5个月随访

3 讨论

3.1 桡动脉穿支皮瓣的解剖学基础

桡动脉起自肱动脉，在前臂上1/3位于旋前圆肌与肱肌之间，向下则位于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间，沿途发出穿支营养周围皮肤。桡动脉皮支约有14条，口径0.1～1.1 mm，以0.5 mm左右最多[6]。桡动脉穿支血管近侧段数目较少（平均4支），但口径较大，远侧段数目较多（平均10支），但口径较小；在桡骨茎突上7.0cm左右，桡动脉外侧缘恒定发出1条较大的恒定穿支，外径0.6～0.8 mm，称之为桡动脉背侧浅支[7]。前臂掌侧面有广泛的静脉网，作为皮瓣的回流静脉；头静脉内侧恒定存在前臂外侧皮神经，支配前臂外侧皮肤感觉，移植后与受区神经缝合，可重建皮瓣感觉。桡动脉穿支数量较多，利用任一可吻合的穿支即可设计桡动脉穿支游离皮瓣，切取移植修复手指中小面积创面。对于手指多节长条形的创面，单一血管体区的桡动脉穿支皮瓣不足以修复，我们选择两条穿支构筑联体穿支皮瓣，通过内增压或外增压重建皮瓣血液循环，可有效延长皮瓣的供血范围，一块穿支皮瓣即能修复超长创面，相应减少了皮瓣供区损害[8]。这为我们设计桡动脉联体穿支皮瓣修复手指多节长条形创面提供了解剖学依据。

3.2 桡动脉穿支皮瓣的优缺点

图7 术前皮肤缺损

图8 皮瓣设计

图9 桡动脉2条穿支血管解剖

图10 术后外观

图11 术后11个月随访

图12 术后11个月随访

伴深部组织外露的手指皮肤软组织缺损，临床上修复方式繁多，各具优缺点。传统的修复方式如腹部带蒂皮瓣及邻指皮瓣，操作简便，易成活，但需二次断蒂手术；静脉皮瓣易于取材，然而属于非生理性皮瓣，不易成活及术后萎缩一直是手外科及显微外科关注的焦点；足趾同源，足趾侧方皮瓣修复效果逼真，然而供受区非同一术野，供区需植皮不易被患者接受。为获取在同一视野下尽可能地减轻患者供区的创伤而又具有较为可靠血流动力学的生理皮瓣修复创面，我们设计了桡动脉穿支皮瓣。1989年，Koshima等[9]首先报道将肌皮穿支血管作为蒂的游离皮瓣并提出了穿支皮瓣概念，穿支皮瓣因其供区损害小的优势在临床上得到广泛的认可与应用[10-12]。Geddes等[13]认为穿支皮瓣供区应具备四个条件：⑴术前能预知该皮瓣供区恒定存在血管供应；⑵至少存在一条其口径足以进行显微外科吻合(≥0.5 mm)的穿支血管；⑶能够获得足够长度的血管蒂；⑷供区创面可以直接拉拢缝合。前臂桡动脉穿支数量较多，穿支管径0.5 mm左右最多，足以进行显微外科吻合；解剖相对恒定；前臂掌侧有广泛的皮下静脉网，可作为皮瓣回流静脉；前臂外侧皮神经解剖位置恒定，移植后与受区神经缝合可重建皮瓣感觉；前臂皮肤色泽、质地与手指相近相似，修复后外形美观；前臂肌肉丰富，皮肤软组织宽松，横径≤3.5 cm可直接缝合。桡动脉穿支皮瓣不损伤桡动脉主干，对肢体及周围组织的血供不产生影响，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则。综上所述，前臂是穿支皮瓣移植的一个理想供区。对于修复多节长条形手指皮肤软组织缺损，因长宽比例的限制，以往临床常选择腹部带蒂皮瓣或交臂皮瓣修复，术后长期制动引起关节僵硬、皮瓣无感觉支配、不耐磨等缺点，临床应用已逐渐减少。而桡动脉于前臂中上段发出3～5条穿支，通过携带2条桡动脉穿支构筑联体穿支皮瓣，可扩大皮瓣切取面积，为修复手指多节长条形较大面积皮肤软组织缺损提供一种新的修复方式。

桡动脉穿支皮瓣的优点：⑴前臂皮肤色泽、质地与手指相近，修复手指创面后外形美观，符合同物相济—以相类似的组织修复缺损的整形外科原则[14]；⑵皮瓣内有可供缝合神经，可重建皮瓣感觉；⑶不损伤主干动脉，供区损伤小，符合选择损伤小、缺多少补多少的皮瓣移植原则[15]；⑷供区可以直接拉拢缝合，术后仅留线形瘢痕，供区功能无影响；⑸解剖恒定，穿支血管数量较多，设计、切取皮瓣时较为简单；⑹供受区同术野，麻醉手术方便，可缩短手术时间及节省患者费用；⑺患者恢复快，术后住院时间缩短。

桡动脉穿支皮瓣的缺点：⑴前臂相对为显露部位，对审美有严格要求的女性需慎重选择此术式；⑵桡动脉穿支较为细小，皮瓣血管的解剖分离及血管吻合，对术者显微外科技术要求较高，建议在具备技术条件的医院推广应用。

3.3 桡动脉穿支皮瓣手术注意事项

⑴术前应行便携式多普勒血流仪检查桡动脉穿支情况，根据血流回声强度选择较粗的穿支设计皮瓣；⑵桡动脉中上段穿支多为肌间隙穿支，较为细小，解剖时注意无创操作，仔细分离，避免损伤血管；⑶保证血管吻合质量，避免血管迂曲受压，影响动脉血供；⑷术中仔细结扎皮瓣及创面血管分支，术后皮下放置引流条引流，避免血肿卡压血管吻合口处，引起血液循环障碍。

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