应用游离趾腓侧皮瓣再造指腹15例

孙义元，王静成，刘宏君，张文忠，顾加祥

（江苏省苏北人民医院 手外科，江苏 扬州 225001）

手是感知器官，指腹在感知外界事物中作用尤为重要。所以对指腹缺损处理要慎之又慎，可采用传统的邻指皮瓣、鱼际皮瓣、“V-Y”推进皮瓣、指动脉及筋膜蒂岛状皮瓣等修复，虽可达到一定的临床效果，但并发症常见，如皮瓣术后色泽、感觉较差，臃肿，甚至发生皮肤线状瘢痕挛缩等。2010年1月-2013年3月，我们对15例指腹软组织缺损患者，采用游离趾腓侧皮瓣再造指腹[1，2]，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例；年龄35～65岁，平均45.5岁。致伤原因：机械伤13例，门挤伤2例。损伤指别：拇指9例，示指2例，中指3例，环指1例。缺损面积为1.5 cm×1.8 cm～2.6 cm×3.2 cm；急诊修复13例，择期修复2例。

1.2 手术方法

麻醉在臂丛神经阻滞＋局麻或均在局麻下进行。⑴受区创面的处理：上臂上气压止血带、直视结合显微镜下清创，于创面近端指侧方切开皮肤，分别找出创面近端尺侧或桡侧指固有神经、指固有动脉及指腹、背浅静脉并标记待用。⑵皮瓣设计及切取：按手指皮肤缺损面积及形状布样，在趾腓侧以该侧趾底动脉及神经为轴设计皮瓣，皮瓣略大于布样。先切开皮瓣背侧，在该皮瓣近端找出趾背静脉投影，切开皮肤，找到与皮瓣相连的趾背静脉并向近背侧游离达足够长度；再沿皮瓣近端分离该侧趾底动脉及神经达足够长度后掀起，确认血管、神经均在皮瓣内后切开皮瓣另一侧，将皮瓣完全游离，仅留取血管、神经蒂，观察皮瓣血运良好后断蒂。供区创面直接缝合或取中厚皮片移植加压包扎。⑶皮瓣移植：将皮瓣移至受区，用5/0尼龙缝线缝合皮肤。9/0显微缝线缝合皮瓣的动脉、静脉、神经与受区动脉、静脉、神经（在手术显微镜视下进行），通血良好后缝合皮肤。术后按常规治疗。

2 结果

本组15例皮瓣全部顺利成活，术后随访3～12个月，平均8.4个月，皮瓣色泽正常，出汗，有螺纹，两点辨别觉为9～12 mm，手指触觉正常，全部患者对患指均感满意。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[6]评定，15例均达优。供区创面愈合良好，无痛性瘢痕，行走功能无影响。

典型病例：患者 男，42岁。因冲轧伤致左拇指指腹缺损2 h急诊入院。体格检查：左拇指指腹软组织缺损，可见屈肌腱外露，创面大小约2.5 cm×3.0 cm。沟通后患者同意行游离趾腓侧皮瓣修复创面，供区直接缝合，术毕皮瓣血运良好。术后皮瓣成活良好。随访6个月，皮瓣质地佳，手指外形接近正常(图1-6)。

图1 左拇指指腹缺损术前

图2 左趾腓侧皮瓣切取

图3 指腹重建术后

图4 左趾皮瓣切取术后

图5 左拇指术后随访外观

图6 足、拇指术后随访外观

3 讨论

手指指腹部皮肤缺损修复方法很多[3-5]，疗效各异，但趾腓侧皮瓣与指腹部位的质地、结构和外形类似，感觉良好，是其首选方法[7]。

3.1 解剖学基础

趾腓侧皮瓣供血动脉为趾腓侧趾底动脉和趾背动脉；静脉有浅部的趾趾背与趾底的皮下浅静脉和深部的趾腓侧趾底动脉伴行静脉；神经为趾腓侧趾底固有神经，这是皮瓣选择的解剖学基础[8]。

3.2 该皮瓣优缺点

但该手术也有其不足之处：⑴要求术者要有过硬的小血管吻合技术，而且在切取趾腹皮瓣时其静脉解剖比较困难，如背侧静脉难以保留至皮瓣内部时可取掌侧皮下静脉。⑵此手术操作复杂费时，要求术者具有丰富的显微外科操作经验，皮瓣设计一定要谨慎，根据实际情况决定，不可拘泥。

3.3 手术注意事项

如足趾发育不良，血管较细，解剖困难，则不宜切取；创面过长，可将皮瓣近端适当延长至趾背，但不应过多切取趾蹼皮肤，以免造成植皮愈合困难，影响足趾功能；趾底动脉的分支均较短细，结扎血管时应避免过度牵拉，防止损伤血管主干；为避免蒂部血管受压，可将静脉留取长度增加，通过皮下隧道导向受区指背进行吻合，以利皮瓣静脉回流；足趾植皮区打包压力要适中，以免造成趾端皮肤坏死；皮瓣设计应略大于受伤创面，皮瓣通血后张力过高，对血管形成卡压，并且防止术后肿胀出现血管危象；彻底清创是防止感染、保证血管吻合口通畅的关键；精细吻合血管，争取一次吻合成功；及时果断处理血管危象，由于血管细小，在低温下暴露、缺氧刺激易引起血管痉挛，发生血运障碍，所以术后常规保暖，且要保持心情舒畅，避免情绪变化造成血管痉挛。该皮瓣切取趾一侧主干血管，甚至可能破坏跖背动脉，在此方面我们尽可能地行短蒂吻合，必要时可行血管移植，减少对足部血供的破坏。

[1]张兴奎，张桂红，吴加明，等.应用改良趾腓侧皮瓣游离修复拇指指腹缺损12例[J].中华显微外科杂志，2011，34(3)：225-226.

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