内镜下尼龙绳联合止血夹荷包缝合术在修复ESD后胃壁缺损的临床应用

汪福群 王胜炳 刘波颖

胃壁黏膜下肿物以间质瘤为主，其次是平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺。对于较小的黏膜下肿物(如直径小于2 cm的间质瘤)，既往以临床观察、内镜随访为主，但黏膜下肿物性质仅凭临床表现和临床影像学判断时有约30%的误诊率[1]。随着消化内镜治疗器械的进步和内镜黏膜下剥离术(ESD)及其衍生技术的成熟，对于部分直径小于2 cm的黏膜下间质瘤可在内镜下快速、安全、完整地切除，并获取最终病理活组织检查(活检)结果[2]。采用ESD技术切除胃壁黏膜下肿物最重要的环节就是对于胃壁缺损、特别是全层缺损的有效修复，创面修复的方式包括传统的止血夹夹闭术和新兴OTSC吻合夹闭合术[3-4]。止血夹适用于直径不超过10 mm的创面，OTS吻合夹虽能够闭合直径10～30 mm的创面，但价格昂贵。近年我院采用尼龙绳联合止血夹荷包缝合术修复ESD后胃壁缺损45例，取得了满意的疗效，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2014年6月至2017年6月在中山大学附属梅州医院(黄塘医院)消化内科住院、行尼龙绳联合止血夹荷包缝合术修复ESD后创面的45 例患者。所有患者均在常规胃镜检查时发现胃壁黏膜下有隆起性病变，病变直径均小于20 mm，需行ESD切除。男16例、女29例，年龄38～75岁、中位年龄56岁；病灶位于胃底31例，胃体6例，胃窦8例。所有患者均在术前评估麻醉、手术风险，并由患者及家属签署手术知情同意书。

二、手术器械

包括：Olympus GIF290J直射水胃镜，GIF260 2T双通道内镜、Olympus GF-UE260电子线阵式超声内镜、Olympus En-dM2000微型超声探头，透明帽(ND-201-11802)，电圈套器(SD-230U-20)，Olympus HX-610-135钛夹及释放装置、Olympus 尼龙绳及其释放装置、乐奥尼龙绳及其释放装置，美国 Boston 公司带有推送器的一次性使用止血夹 2261，CO2控制器。

三、方 法

先行超声胃镜检查，确定胃壁黏膜下隆起性病变的大小、起源层次、回声特点与周围脏器的关系，然后按照标记(图1A)、黏膜下注射、环周切开、剥离(图1B)的ESD步骤切除黏膜下肿物，剥离过程中反复追加黏膜下注射，发现较小血管后以凝代切，若血管较粗，则热活检钳软凝模式离断。无论创面有无穿孔，ESD后均行内镜下尼龙绳联合止血夹荷包缝合修补胃壁缺损。

对缺损位于胃窦、胃体大弯侧及前壁的患者，无论创面有无穿孔，均选择双通道内镜下荷包缝合术，操作时一个孔道送入尼龙绳系统、另一个孔道送入止血夹系统，收拢尼龙绳时，可以通过第2个活检孔道伸入异物钳，对于倒伏入荷包内的止血夹给予复位。对缺损位于胃体后侧壁及小弯侧、胃底且创面无穿孔的患者，选择单通道内镜下钩式尼龙绳联合止血夹荷包缝合，使用可重复开闭的止血夹在活检通道内固定尼龙绳(图1C)，而尼龙绳输送装置在活检孔道外与内镜并列进入胃腔，抵达胃壁缺损灶后，止血夹将尼龙绳固定于缺损灶边缘约0.5 cm正常黏膜处(图1D)后，内镜与尼龙绳系统分离，可通过活检孔道进入异物钳纠正止血夹的位置，最后收拢尼龙绳，闭合创面(图1E)。对缺损有穿孔尤其是穿孔面积较大者，选用单通道内镜下钩式尼龙绳荷包缝合术，使用可重复开闭的止血夹在活检通道内固定尼龙绳，并随内镜进入胃腔，抵达胃壁缺损灶后，止血夹将尼龙绳固定，且尼龙绳与内镜分离；通过内镜活检孔道送入钩式输送器，钩住尼龙绳尾部小套环，收拢尼龙绳，闭合创面。

四、观察内容

记录手术情况及活检结果，术后1个月行电子胃镜，观察创面愈合情况。

结 果

一、手术情况

45例患者在行ESD时，1例术中发现属于腔外生长型，剥离困难，予荷包缝合创面后转外科择期手术切除(双通道内镜)，1例术中发生大出血，以止血夹止血后转外科择期手术治疗；其余43例均通过ESD剥离胃壁黏膜下隆起性病变，其中11例发生全层穿孔、3例需要腹腔穿刺减压。应用双通道内镜下荷包缝合术完成胃壁缺损修复17例，单通道内镜下荷包缝合术14例，单通道内镜下钩式尼龙绳荷包缝合术12例。术后创面干净，充血、水肿程度轻。术后1个月后复查，43例患者的创面均愈合(图1F)，其中31例患者可观察到止血夹及尼龙绳从粪便排出，另12例患者未能清楚观察止血夹及尼龙绳有无排出，给予腹部X线检查，均未发现止血夹或尼龙绳残留。

图1 内镜下尼龙绳联合止血夹荷包缝合术在修复黏膜下肿物ESD术后胃壁缺损的过程

A：标记病灶范围；B：剥离瘤体；C：荷包缝合创面，第1枚止血夹固定尼龙绳；D：环周止血夹固定尼龙绳，止血夹夹脚距离缺损边缘约0.5 cm，止血夹之间相距1～2 cm，一般4～6枚止血夹；E：收拢尼龙绳，闭合创面；F：术后1个月复查，创面愈合，可见白色瘢痕

二、活检结果

所有病例均获得完整标本送病理活检，多数为间质瘤(33例)，其次为胃体异位胰腺(4例)和平滑肌瘤(3例)，具体为：胃底病灶31例，其中间质瘤30例、平滑肌瘤(距离贲门位置较远)1例；胃体病灶6例，其中间质瘤3例、平滑肌瘤2例、脂肪瘤1例；胃窦病灶8例，其中异位胰腺4例、胃体腺体异常增生2例、平滑肌瘤及脂肪瘤各1例。

讨 论

胃壁黏膜下肿物以胃底或胃体多见，并以间质瘤为主，少数为平滑肌瘤[5-6]。虽然切除的肿物直径不超过2 cm，且病理均无高度恶性，但因为内镜下完整切除，并最终取得了病理结果，从而免除了患者担忧及长期胃镜随访的痛苦。笔者认为，对于有实力的内镜中心，遇到有愿望彻底摘除胃壁黏膜下肿物的患者，可行ESD摘除，但术前需要超声内镜检查排除血管切迹、壁外压迫及较大瘤体腔外生长[7]。

ESD后最主要的不良事件为穿孔。本研究45例ESD中，11例发生全层穿孔，均通过内镜下尼龙绳联合止血夹荷包缝合术实现快速修复，而对于固有肌层部分缺损的病例，也可以有效预防迟发性穿孔。故我们的经验是，在胃壁的ESD手术过程中，需要避免穿孔，但不必畏惧穿孔。内镜下荷包缝合技术的应用是我们应对术中穿孔的有效措施。

内镜下尼龙绳联合止血夹的荷包缝合技术最早于2003年由日本学者首次介绍，当时采用的是双通道内镜[8]。在我国，由于双通道内镜价格昂贵，维修保养成本高，故许多基层消化内镜中心未有配备，且双通道内镜下在胃底、胃角、胃体后壁的缝合术中，由于尼龙绳系统对于内镜活动的限制，在止血夹环周固定尼龙绳的操作中尤其困难，远不及单通道内镜下的另2种荷包缝合方式的灵便、快速。本研究中的另2种缝合方式，采用普通内镜即可操作，适合应用于病灶位于胃体后侧壁及小弯侧、胃底、创面有穿孔尤其是穿孔面积较大者。

无论是双通道，还是单通道内镜下的荷包缝合技术，均需要内镜医师和助手的默契配合。在止血夹沿创面边缘固定尼龙绳的时候，使用止血夹4～6枚为宜，每个止血夹应距离缺损边缘约0.5 cm，止血夹之间相距1～2 cm。此时，需要操持尼龙绳系统的助手能够适当调整尼龙绳的位置，并保持尼龙绳不能从输送系统上脱落。有鉴于此，对于那些并未发生胃壁全层穿孔的病例，无论创面位置如何，我们尝试了单通道内镜下钩式尼龙绳荷包缝合的方式，由于内镜在胃腔的活动完全自由，且不需要助手太多的配合，所以操作简单、快捷，取得了良好的效果，极大地降低了内镜医师对于助手的依赖。

12例钩式尼龙绳荷包缝合的病例中，有3例发生了止血夹倒伏入荷包的病例，但1个月后复查腹部X线片，未见止血夹或尼龙绳的残留。对于全层缺损的病灶，需要警惕止血夹坠入腹腔，所以对于11例全层穿孔的患者，我们采用了单通道内镜下荷包缝合法：由于内镜与尼龙绳系统分离，活动不受限制，所以操作简单、快捷，特别是收拢尼龙绳的时候，可以内镜下全程监控，遇到止血夹倒伏入荷包的时候，通过内镜活检通道伸入提前准备好的异物钳予以复位。

综上所述，内镜下尼龙绳联合止血夹荷包缝合术修复胃壁膜下肿物ESD后创面缺损安全、有效，但由于本研究样本量较小，无法进行严格的统计学对照分析，其远期临床应用价值和疗效需进一步多中心、大样本、前瞻性的研究验证。

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