隐蔽式现场观察器官移植医务人员手卫生的依从性

刘 欢，刘 佳，谢建飞，明英姿

(中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410000)

器官移植目前已成为治疗各种终末期疾病的有效手段[1]。目前的器官来源除了少量亲属器官捐献外，绝大部分来源于公民逝世后器官捐献，此类器官捐献的移植手术通常为紧急手术，移植受者及供者均可能存在潜伏性的感染，无形中增加了手术感染的风险。移植手术后，患者需要终身服用免疫抑制剂而造成机体免疫力低下，是感染的高危人群。我国目前移植技术已经成熟，而术后感染是移植失败的重要原因，有效防止术后常见、严重感染并发症有助于提高术后患者及移植物的生存率和生活质量[2]。世界卫生组织(WHO)指出，手卫生是预防和控制医院感染最重要、简单、有效和经济的方法[3]。国外研究证实，1/3的医院感染完全能够通过手卫生预防[4]，加强医务人员手卫生可降低50%感染发病率[5]。器官移植专科性强，医务人员正确的手卫生对预防和控制感染显得尤为重要。目前国内外关于移植医务人员手卫生依从性的报道较少，因此，本研究对器官移植医务人员手卫生执行情况进行调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2017年1—6月调查某院器官移植科在岗的37名医务人员。

1.2 方法 依据2009年WHO发布的《手卫生技术手册》中规定的“手卫生5时刻”作为手卫生依从性的标准监测方法，使用统一的WHO手卫生观察表格，指定科室院感联络员为观察员，在科室医务人员不知情的情况下进行手卫生现场观察，每周一次观察器官移植医务人员在各个手卫生指征时是否进行洗手或手消毒，手卫生时是否按照六步洗手法且揉搓时间不少于15 s，并记录。

1.3 评价指标 包括手卫生依从率与正确率，手卫生依从率是指医务人员实际执行手卫生次数与应执行手卫生次数比率。 手卫生正确率是指医务人员正确手卫生次数与实际执行手卫生次数比率， 手卫生正确与否主要从揉搓方法、时间、干手等方面判断[6]。

2 结果

2.1 基本情况 2017年1—6月共调查器官移植科37名医务人员。其中男性11名，女性26名，年龄20～54岁，平均年龄(30.86±8.01)岁，平均工作(6.19±5.37)年。医生8名，护士23名，实习生4名，护工2名。医务人员中高级职称者1名，中级职称者10名，初级职称者20名。见表1。

2.2 手卫生依从和正确情况 本次共调查37名器官移植科医务人员，应执行手卫生次数380次，实际执行手卫生次数86次，手卫生依从率22.63%，手卫生正确次数46次，正确率53.49%。不同岗位医务人员手卫生依从率比较，差异无统计学意义(χ2=1.003，P=0.80)。不同岗位医务人员手卫生正确率比较，差异有统计学意义(χ2=8.411，P=0.038)；医生手卫生正确率最高为88.89%，护工最低为0。在不同职称的医务人员中，副主任医师和主治医师手卫生正确率最高，为100%。见表2。

表1器官移植科医务人员基本情况

Table1Basic condition of HCWs in organ transplant department

基本信息人数构成比(%)性别 男1129.73 女2670.27学历 大专及以下513.51 本科2259.46 硕士及以上1027.03技术职称 初级2054.05 中级1027.03 高级12.70工作年限(年) ≤52054.05 6～10718.92 ≥101027.03

表2器官移植科不同岗位医务人员手卫生依从和正确情况

Table2HH compliance and correctness among HCWs of different occupations in organ transplant department

岗位观察人数应执行次数执行次数正确次数依从率(%)正确率(%)医疗8449820.45 88.89 副主任医师1105550.00 100.00 主治医师5182211.11 100.00 经治医师2162112.50 50.00护理23289683323.53 48.53 主管护师55712821.05 66.67 护师16202482223.76 45.83 护士2308326.67 37.50实习生4327521.88 71.42护工2152013.33 0.00合计37380864622.63 53.49

2.3 不同指征手卫生依从和正确情况 不同指征手卫生依从率比较，差异有统计学意义(χ2=15.082，P=0.005)；观察手卫生的5个指征中，接触血液、体液后的手卫生依从率最高为27.27%，无菌操作前的依从率最低为9.91%。不同指征手卫生正确率比较，差异无统计学意义(χ2=7.150，P=0.128)。见表3。

2.4 不同时间段手卫生依从和正确情况 不同时间段医务人员手卫生依从率和正确率比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为1.696、0.670，均P>0.05)。见表4。

2.5 手卫生不合格原因 86次手卫生中40次不合格，构成医务人员手卫生不合格的主要原因是揉搓时间不足(19次，占47.50%)、揉搓方法不对(21次，占52.50%)。

表3不同指征手卫生依从和正确情况

Table3HH compliance and correctness under different indications

手卫生指征应执行次数执行次数正确次数依从率(%)正确率(%)接触患者前14322815.3836.36无菌操作前1111139.9127.27接触血液、体液后339427.2744.44接触患者后152412526.9760.98接触周围环境后115211318.2661.90

注：1个手卫生时刻可包含1个或多个手卫生指征

表4不同时间段手卫生依从和正确情况

Table4HH compliance and correctness during different periods

时间段应执行次数执行次数正确次数依从率(%)正确率(%)1—2月10219918.6347.373—4月138311622.4651.615—6月140362125.7158.33

3 讨论

本次调查发现，器官移植医务人员手卫生依从率和正确率均处于较低水平，低于孙惠惠等[7]报道的医务人员手卫生依从率49.1%的结果。在暗中观察过程中分析得出以下问题和影响因素导致依从率和正确率低。(1)器官移植科由普通病房和重症监护病房(ICU)两部分组成，医务人员工作任务重，无暇顾及手卫生，整体手卫生意识不高。(2)手卫生设施存在不便捷性，烦琐且耗时地来回取用免洗手消毒剂无形中减少了手卫生的次数。(3)手卫生知识缺乏，各类别医务人员戴手套替代手卫生及脱手套后不进行手卫生的现象较普遍。(4)科室对各层级医务人员进行的手卫生知识培训影响不大，效果欠佳。

在不同岗位的医务人员中，护士工作繁重，治疗护理操作相对较多，速干手消毒剂配置不充分及护理中断事件导致手卫生时间不足或未按要求正确执行手卫生，导致手卫生正确率较低。医生手卫生的正确率高与观察的时间段相关，医生相对于护士，在没有特殊抢救治疗的情况下，医生能较好掌控自己的工作节奏，有时间能按六步洗手法认真洗手，因而正确率相对较高。而护工是科室上岗未满一年的新进人员，学习及接受能力相对较慢，感染防控意识及手卫生知识比较欠缺，在日常护理中，习惯戴一次性薄膜手套代替手卫生，造成手卫生依从性及正确率都很低。在不同职称的医务人员中，副主任医师手卫生依从率及正确率均最高，与长期于移植ICU承担移植危急重症患者的救治工作，感染防控意识强有关，知晓手卫生知识并能认真执行。

无菌操作前及接触患者前的手卫生依从率低于接触患者血液、体液后及接触患者后，表明医务人员自我保护意识高但交叉感染的保护意识相对薄弱[8]，与袁维荣[9]调查结果一致，预防医院感染的认识有待加强。科室干手纸巾配备充分，医务人员洗手后均能采用正确干手方法，在连续的诊疗护理活动中，为节省时间而忽视手卫生的正确性，主要表现为揉搓时间不足或揉搓方法不对。但在明显血液、体液污染后，诊疗活动间断性结束后，如在喝水进餐前、如厕前大多能按六步洗手法正确洗手。

随着调查的进行，医护人员手卫生依从率从18.63%上升至25.71%，手卫生正确率从47.37%上升至58.33%，但差异均无统计学意义。采取直接观察法时，观察员身份暴露，医务人员知晓自己被观察，可能会改变手卫生行为，即产生“霍桑效应”[10]，但也有研究认为，通过霍桑效应能间接提高医务人员的手卫生依从性[11]。

器官移植科可采取以下措施加强医务人员手卫生依从性。(1)加强教育培训，提高手卫生意识。若移植受者就诊期间出现感染将增加其痛苦，延长治疗周期，增加医疗费用，严重者将危及生命健康[12]。调查中发现，戴手套替代手卫生的现象比较普遍，这种做法有可能将病原体从一个患者传至另一患者，造成交叉感染的可能，而且一次性PE手套具有渗透性，也可能污染医务人员的手[13-14]。(2)完善手卫生设施，提高手卫生便捷性。研究[15]认为速干手消毒剂的合理数量为2个/床，并且速干手消毒剂的摆放位置较数量重要。(3)设置手卫生提醒，加强手卫生文化建设。工作环境中持续的提示和警醒有利于提高医务人员的手卫生依从性。(4)采取反馈机制，实行PDCA循环。医院感染管理质控员实行持续监测、管理，针对发现的问题现场反馈及每月质控会反馈，使医务人员了解自身手卫生执行现状并改善。研究[16]表明，直接观察和反馈方法是有效的策略，可使手卫生依从性得到改善。戴玉芳等[17]运用PDCA 循环管理后，医务人员手卫生掌握知识由48.00%上升至63.99%，手卫生依从率由65.11%上升至85.40%，可见通过PDCA循环可提高手卫生依从性。运用品管圈对手卫生进行科学管理。科室也可组织手卫生品管圈活动，提出手卫生依从率低的主要原因，利用头脑风暴法对存在的问题进行原因分析[18]，提出并实施整改措施，使手卫生规范化。

器官移植手术的成功极大地提高了患者的生活品质，更让患者获得了第二次生命[19]。然而感染依然是影响移植术后患者存活的重要因素，相关报道显示：术后感染的病死率高达45%～80%[20-21]。在医院感染中，手是病原体传播的主要媒介，医务人员严格执行手卫生规范至关重要，而提高医务人员手卫生的质量，首先要求医务人员思想上重视医院感染控制，形成以患者为中心的移植文化[22]。本研究调查了器官移植科医务人员手卫生依从性，分析手卫生依从性低的现况，拟定符合科室特色的切实可行的对策提高手卫生依从性，并通过持续PDCA循环提升器官移植医务人员手卫生依从性，对促进移植患者健康及预防感染有着重要的意义。

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