移动换药车换药前后细菌污染状况调查

李会娟, 关 辉, 任军红, 齐 心, 路 潜, 贾会学, 姚 希, 白 蕊, 刘玉村

(1 北京大学第一医院, 北京 100034; 2 北京大学护理学院, 北京 100191)

目前糖尿病足、压疮、下肢静脉性溃疡等慢性难愈性创面已经成为影响公共卫生的主要负担之一[1-4]。慢性难愈性创面分布于临床各科室，大部分慢性创面患者由于病情复杂且行动不变，只能采用床旁换药。换药车作为移动的换药平台，广泛应用于院内创面管理。但是，大部分创面均伴有不同程度的细菌定植或感染，慢性创面尤甚，慢性伤口局部细菌培养阳性率可达60%以上[5]。换药车在不同病区间穿梭，尤其是重症监护病房间的移动，在为患者治疗提供便利的同时，也成为医院感染的隐患。虽然医疗机构采取多项措施(如手卫生等)降低医院感染风险，但有效地表面清洁消毒仍然是消除细菌、减少交叉污染和控制医院感染的关键步骤之一[6-8]。为了检验我院目前采用的换药车表面清洁消毒方式的效能及移动换药方式的安全性，本研究对移动换药车使用前后细菌污染状况进行调查，以期为降低医院感染发生风险、制定相应的对策和流程提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究为现况调查，对我院整形烧伤病房的一辆换药车(见图1)进行采样。采样时间为2016年3月23日—6月26日和2017年8月8日—9月13日。换药车使用前，按《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012[9]中的方法消毒处理后，采集换药前样本；所有换药结束后即刻进行采样，作为换药后样本；为排除消毒后换药车表面细菌增殖或环境因素导致的菌落数增加，另外将换药车消毒后静置于换药室内3 h后进行采样，作为消毒静置后样本。

1.2 方法

1.2.1 换药车操作流程 换药车顶层为清洁区，放置打开的无菌换药盘、器械及敷料，2人配合换药，其中1人进行换药操作，另1人辅助从抽屉内拿取无菌物品及敷料，每日分为上午、下午2个换药单元，每单元约3 h。

1：车把手；2：车顶层；3～6：抽屉把手

1.2.2 消毒方法 根据《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012[9]中对于物体表面清洁与消毒的规定，先湿式清洁，待干后再使用75%乙醇(北京亿鑫宏达科技发展有限公司生产)浸泡的无菌医用纱布(振德医疗用品股份有限公司生产)擦拭换药车2遍，作用3 min后待干。

1.2.3 采样方法 按照《医院消毒卫生标准》GB15982—2012[10]规定方法对换药车的车顶层、车把手、抽屉把手的表面分别采样。换药车顶层属于规则平面且表面面积>100 cm2，用5 cm×5 cm的标准灭菌规格板4个，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采集4个规格板面积后剪去手接触部分，将棉拭子放入装有采样液的试管内送检；换药车车把手和各抽屉把手属于不规则物体表面，采用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子分别涂抹车把手和各抽屉把手全部表面，并随之转动棉拭子，然后剪去手接触部分，将棉拭子放入装有采样液的试管内送检。

1.2.4 检测方法 采用平板计数法计算单位面积细菌菌落数。将采样后的棉拭子投入装有3 mL无菌生理盐水的采样液试管内，立即送检验科细菌室。充分震荡采样管后，取1.0 mL接种平皿，(36±1)℃恒温箱培养48 h，计算细菌菌落数。

1.2.5 菌落计数方法 车顶层菌落计数(CFU/cm2)=平均每皿菌落数×洗脱液稀释倍数/采样面积(cm2)。由于车把手和抽屉把手均为不规则表面，笔者根据实际测量估算出车把手和抽屉把手的面积，车把手和抽屉把手菌落计数(CFU/cm2)=平均每皿菌落数×洗脱液稀释倍数/车把手或抽屉把手面积(cm2)。

1.2.6 样本合格率判断 换药车的移动范围涵盖本院重症监护病房、烧伤病房等II类环境。根据我国《医院消毒卫生标准》GB15982—2012规定，II类环境中物体表面平均菌落数应≤5 CFU/cm2，因此换药车各部位样本菌落计数≤5 CFU/cm2判定为合格，样本合格率=合格样本数/总样本数×100%。

1.3 统计分析 应用Excel软件进行数据录入，导入SPSS 20.0软件进行统计分析，对纳入研究的资料进行描述性分析，正态性检验结果显示各标本细菌菌落数呈偏态分布，将各标本菌落数进行对数转换后，采用方差分析比较换药前、换药后及消毒静置3 h后各部位细菌菌落数及不同部位间细菌菌落数，组间比较采用LSD检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。各部位标本合格情况用百分比和率描述。

2 结果

2.1 采样情况 本研究共采样303份，其中换药前样本90份，换药后样本123份，消毒静置3 h后样本90份。

2.2 不同采样时机换药车各部位间菌落数比较 不同采样时机换药车顶层菌落数比较，差异有统计学意义(P=0.003)；组间比较结果显示，换药后车顶层菌落数较换药前及消毒静置3 h后均增加(均P<0.05)。不同换药时机车把手、抽屉把手菌落数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。相同采样时间点换药车各部位间菌落数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体见表1。

2.3 不同采样时机换药车各部位间样本合格率比较 换药前换药车3个部位的样本合格率均为100%，换药后车把手、抽屉把手和车顶层样本合格率分别为100%、97.56%和97.56%，3个部位消毒静置3 h后样本合格率也均为100%。见表2。

采样时机车把手抽屉把手车顶层FP换药前0.04±0.090.00±0.000.02±0.040.7680.467换药后0.03±0.050.17±0.310.28±0.221.7480.179消毒静置3 h后0.00±0.000.00±0.000.00±0.011.1720.315F0.6951.4056.076P0.5010.2500.003

表2不同采样时机换药车各部位样本合格情况的比较[份(%)]

Table2Comparison of specimen qualified result of different parts of dressing change trolley at different specimen taken opportunities (No. of specimens[%])

采样时机车把手抽屉把手车顶层换药前30(100.00)30(100.00)30(100.00)换药后41(100.00)40(97.56)40(97.56)消毒静置3 h后30(100.00)30(100.00)30(100.00)

3 讨论

移动换药车在不同病室间穿梭，频繁接触各种患者及其伤口分泌物，存在医院感染的风险。有研究[11]发现，医院经常接触的大件物品和小件物品表面致病菌检出率分别为16.7%和33.3%，定期清洁消毒是主要防控措施。同时有研究[12]证实，实施有效的清洁消毒工作管理和监督检测，有助于提高医院重点部门物体表面清洁消毒质量。本次研究表明，换药前换药车高危区域(车把手、抽屉把手和车顶层)的样本合格率均为100%，说明目前本院采用的换药车表面消毒方法(75%乙醇擦拭)可以有效地保证消毒效果。《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012明确规定，醇类消毒剂可以用于物体表面消毒，乙醇是一种应用广泛、效果可靠的中效消毒剂，对细菌繁殖体、病毒和分枝杆菌均有杀灭作用，无毒性，但不能杀灭细菌芽孢。有研究[13]发现，75%的乙醇可以得到与含氯消毒剂相同的消毒效果，而乙醇没有含氯消毒剂对金属的腐蚀作用，且无刺激性，因此适用于金属制品物体表面消毒。本研究中换药前车把手和车顶层仍检测出细菌，因此，换药前应对换药车各部位进行严格消毒，必要时可考虑提高消毒水平以达到更好的消毒效果。

换药车不同采样时机各部位间细菌菌落数的比较结果，可以证明污染来自换药过程，强化换药车的管理对减少医院感染至关重要。本研究中换药后换药车仅车顶层和抽屉把手各出现1例样本不合格，合格率为97.56%，说明在大多数情况下移动换药车3 h内使用基本安全，发生医院感染的风险较小。车顶层为换药操作的主要区域，同时换药车提供所需换药物品，需要反复开关抽屉，可能是导致车顶层和抽屉把手污染的主要因素。虽然现有换药流程中强调2人配合，执行“四手操作”[14-15]，但仍需进一步强调，严禁换药者自行取物和辅助人员参与换药，辅助人员仅负责呈递换药所需的无菌物品和敷料，同时告知换药者和辅助者做好手卫生，以减少换药过程中对换药车的污染。有调查[16]发现医护人员一般手带菌104CFU，吸痰后手带菌108CFU，换药后手带菌108～109CFU，因此手卫生是降低医院感染最可行、最重要的措施。

通过本次研究，对于换药操作流程提出如下改进建议：换药前对换药车严格消毒，确保不留死角，必要时提高消毒剂等级以达到更好的消毒效果。换药过程中严格遵守无菌操作，务必做到“四手操作”，2人配合完成换药，加强操作者手卫生观念。高危区域(重症监护病房、多重耐药菌感染等)患者换药结束后即刻采用75%乙醇擦拭换药车表面，必要时增加换药车的消毒频率。建立换药车细菌监测制度，及时掌控细菌污染状况。

本研究为现况调查研究，由于条件限制，未对细菌种类进行分析。此外，本研究仅探讨了乙醇的消毒效果，对于其他种类消毒剂的消毒效果未涉及。

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