22例艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染患者的临床特征

彭 帆,钟 正,孔祥龙,文 隆,汤渝玲

(长沙市第一医院, 湖南 长沙 410005)

马尔尼菲篮状菌是青霉菌中唯一呈温度双相型的致病菌，马尔尼菲篮状菌感染可发生于健康者，但更常见于免疫缺陷或免疫功能抑制者。随着人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者越来越多，马尔尼菲篮状菌感染的报道也逐年增加，在很多地区已经位居机会性感染的前三位[1]。马尔尼菲篮状菌感染主要累及单核巨噬细胞系统，可以播散至全身，病死率高，是一种严重的深部真菌病[2]。马尔尼菲篮状菌可以将巨噬细胞作为载体进行播散，聚集在单核巨噬细胞系统或者停留在末梢血管形成病灶[3]。马尔尼菲篮状菌主要通过呼吸道侵入人体，因此，疾病始发部位主要在肺部。有研究[4]显示138例马尔尼菲篮状菌感染患者中，肺部病变发生率为65.9%[4]，疾病的临床表现与肺结核相似，容易误诊。马尔尼菲篮状菌感染常见的受累部位是呼吸系统，临床表现为咳嗽、咳痰，胸闷、气促，肺部听诊可闻及湿啰音，影像学检查可见肺部病变[5]。本研究拟回顾性分析2016年1—12月某院22例确诊马尔尼菲篮状菌感染患者的临床资料，研究其临床特征和流行病学特点。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2016年1—12月长沙市第一医院收治的22例艾滋病(AIDS)合并马尔尼菲篮状菌感染患者的临床病历资料。长沙市第一医院北院区是湖南省长沙市公共卫生救治中心，是长沙市唯一一所收治AIDS患者的医院。

1.2 诊断标准 AIDS诊断和临床分期参照2012年卫生部颁布的《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》。患者血、胸腔积液、骨髓、皮肤等部位马尔尼菲篮状菌培养于该院检验科进行，马尔尼菲篮状菌培养阳性作为诊断马尔尼菲篮状菌感染的金标准。

1.3 研究方法 回顾性分析患者的一般人口统计学资料、临床表现、辅助检查结果、治疗经过和流行病学资料等，探讨马尔尼菲篮状菌感染的流行病学特点和临床特征。

2 结果

2.1 一般资料 22例AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染患者中男性15例，女性7例，年龄18～57岁，平均年龄36岁。HIV传播途径主要为性接触传播。22例患者均为湖南本地人，来自长沙、岳阳、永州、邵阳、娄底等城市，且大多数来自湖南南部地区。16例患者长期居住于出生地，无在外长期居住史；6例患者由于工作原因在合肥、广州、深圳、武汉、绍兴等地有居住史。

2.2 临床表现 22例AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染患者中有20例患者有不同程度的发热，仅2例未出现发热。22例患者均表现出呼吸系统症状，主要表现为咳嗽、咳痰，胸闷、气促，肺部听诊可闻及不同程度的湿性啰音。12例患者出现皮疹，皮疹多见于头面部和躯干，皮疹形态多表现为中央型坏死，形成脐凹状、坏死性丘疹。7例患者可触及脾大。15例患者伴有消瘦、口腔白斑、淋巴结大，有些患者在浅表部位触及不到淋巴结大，可在影像学中见胸腔、腹腔大量的肿大淋巴结。见表1。

2.3 实验室检查 患者主要实验室检查包括血常规、CD4+计数、腺苷脱氨酶(ADA)和血气分析。具体结果如下：(1)血常规：22例AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染患者中17例患者白细胞计数<4×109/L，其中2例患者白细胞计数<1.3×109/L；淋巴细胞计数仅1例患者正常，其余患者波动在0.15×109/L～0.3×109/L；19例患者血小板减少，基本波动在30×109/L～90×109/L；22例患者均有血红蛋白下降，其中轻度贫血8例、中度贫血9例、重度贫血5例。(2)CD4+计数：22例患者血CD4+计数均<50 cells/μL，基本波动在4～34 cells/μL，平均14 cells/μL，仅有3例患者>20 cells/μL。(3)ADA：根据相关文献[6]以23.50 mg/L为诊断界值，22例患者中仅1例为17.3 mg/L，小于诊断界值，其余均大于诊断界值。(4)血气分析：22例患者中有15例患者均有不同程度的呼吸性碱中毒。

表1 22例AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染患者的临床资料

ADA：血清腺苷脱氨酶

2.4 影像学表现 22例AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染患者均行胸部CT检查，并且均发现异常改变；其中有16例出现肺野斑片状或斑点状浸润影，6例出现结节影，未发现明显的空洞影；多数患者合并有多重影像学改变，仅5例患者为单一影像学改变。具体影像学改变见图1。24例患者中有10例伴胸腔积液，5例伴心包积液。

A：两肺多发斑片状影、结节影；B：两肺散在斑点状影；C：两肺淡薄磨玻璃影

2.5 合并症 22例AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染患者中有5例患者合并有肺结核感染，由于马尔尼菲篮状菌和结核分枝杆菌主要由呼吸道入侵，原发症状都主要在肺部，诊断肺结核的患者极易漏诊马尔尼菲篮状菌感染。

2.6 治疗与转归 22例AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染患者中有16例患者在积极抗真菌治疗后病情得到控制，5例患者转回当地继续治疗，仅1例患者在住院期间由于出现严重的多器官衰竭死亡。22例患者呼吸道症状、发热明显得到改善，而皮疹、淋巴结大伴随时间则较长。12例患者接受两性霉素B治疗，剂量0.6 mg/kg，每日给药1次；10例患者口服伊曲康唑治疗，剂量200 mg，每日给药2次。22例患者在抗真菌治疗同时给予高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，HAART一般联合两种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)+ 一种非核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)的一线药物抗病毒方案，如拉米夫定+替诺福韦酯+依非韦伦。

3 讨论

美国在1988年首次报道AIDS合并马尔尼菲篮状菌病，我国深圳在1999年报道了首例AIDS合并马尔尼菲篮状菌病，目前，AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染病例日益增多[7-9]。马尔尼菲篮状菌与巨噬细胞亲和力较强，一般从呼吸道进入人体后，主要以巨噬细胞为载体传播至单核巨噬细胞系统，并经血液循环侵犯心包、皮肤、肝和脾等器官，其中以肺部及肝最为严重。马尔尼菲篮状菌感染患者临床表现主要有发热、咳嗽、消瘦、口腔白斑、皮疹、淋巴结大和脾大等症状和体征[10]。

马尔尼菲篮状菌感染患者多有白细胞、淋巴细胞下降，伴有贫血及血小板减少，这可能除了与感染、疾病消耗因素有关，还与马尔尼菲篮状菌可侵犯骨髓有关。马尔尼菲篮状菌感染可能与细菌本身侵袭性强和宿主细胞的免疫力低有关[11]；有研究[12]提示CD4+计数<50 cells/μL时易发生马尔尼菲篮状菌播散感染。本研究结果显示感染患者CD4+计数均<50 cells/μL，平均14 cells/μL，其中仅3例患者>20 cells/μL，患者均有明显免疫力缺陷。有研究[13]表明CD4+细胞的严重缺乏可能是AIDS患者容易感染马尔尼菲篮状菌并发展成为播散型的重要原因。ADA包含两种同工酶，其中ADA2主要存在于单核巨噬细胞系统，当单核巨噬细胞系统激活后，ADA2活性明显增加，有研究指出ADA可作为诊断AIDS患者合并马尔尼菲篮状菌感染的辅助指标[6]。本研究中有21例患者均大于诊断界值，提示ADA可作为诊断AIDS患者合并马尔尼菲篮状菌感染的辅助指标。

本研究显示，22例患者均有不同程度的呼吸性碱中毒，马尔尼菲篮状菌最常受累呼吸系统，表现为咳嗽、咳痰，胸闷、气促，肺部听诊可闻及不同程度的湿性啰音。马尔尼菲篮状菌感染可以表现为局限型感染和播散型感染，局限型感染以原发灶感染为主，马尔尼菲篮状菌侵犯肺部，常表现于肺部的影像学改变及呼吸道症状；马尔尼菲篮状菌侵犯皮下组织，常表现为皮下结节；马尔尼菲篮状菌侵犯淋巴结常可导致局部淋巴结大。播散型感染主要为全身症状，包括高热、体重减轻、肝脾大、贫血等，并可出现肺部、消化道、骨骼等多个系统损害[14]。

本研究显示，AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染患者均出现胸部影像学改变，胸部影像学表现形式多样，常见斑片状或斑点状浸润影，其次为结节影、毛玻璃样改变。马尔尼菲篮状菌感染合并有胸腔积液患者10例，合并心包积液患者5例，感染患者多伴肺门或纵隔淋巴结大，未发现空洞灶。本研究中有5例患者合并肺结核感染，合并感染者大部分有多重影像学改变。AIDS患者自身免疫力低下，影像学诊断时需要考虑联合感染的可能性。

研究[15]显示，马尔尼菲篮状菌感染早期尽早给予足量、有效的抗真菌治疗，可获得长期缓解或治愈。本研究表明，两性霉素B和伊曲康唑对马尔尼菲篮状菌感染有很好的治疗效果。目前，指南推荐首选两性霉素B与伊曲康唑序贯的治疗方案[16]。有研究[17]报道，AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染的患者尽早治疗后，二级预防(预防复发)非常必要，目前国内外主要的治疗手段是给予伊曲康唑200 mg治疗，每日给药2次，预防其复发，二级预防至CD4+T淋巴细胞>100 cells/μL时较少复发。

AIDS患者合并马尔尼菲篮状菌病只要早期发现，早期诊断，早期治疗，足剂量，长期疗程，完全可以控制[18]。但是，由于感染患者发病隐匿，早期未给予重视，极易误诊、漏诊而延误治疗，致使病情加重而威胁生命。分析感染患者临床特征、影像学表现、实验室检查结果显得尤为重要。因此，临床提倡检验科、放射科与临床医生的多学科合作，从而避免认识的局限性，提高检出率[19]。

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