产气肠杆菌致坏疽性丹毒一例

姚星宇 刘 岩 宋 婷 姚 彦 李红兵 陈 力

临床资料患者，女，60岁。因右下肢红肿疼痛13天，于2017年10月12日入院。13天前，无明显诱因出现右下肢红肿疼痛伴发热，于当地医院就诊，诊断为丹毒。血常规：白细胞计数14.8×109/L，中性粒细胞计数12.78×109/L，中性粒细胞百分比90.8%，淋巴细胞7.5%。予头孢硫脒及热毒宁注射液静脉3天后，体温降至正常，未继续治疗。后右下肢红肿疼痛加重，并见溃疡形成来我院住院治疗。入院时，患者右下肢红肿、溃疡，覆有豆腐渣样物，有腐臭味。双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。否认糖尿病、冠心病等病史。

入院后系统查体：精神欠佳，痛苦貌，余无异常。皮肤科检查：右下肢红肿，边界较清，按之有淡黄色清亮液体渗出，伸侧见大小约10 cm×5 cm溃疡糜烂面，有腐臭味，上覆有豆腐渣样物，周边见大疱破溃后遗留的松弛疱壁及黑色坏死痂皮，足趾间见糜烂面。辅助检查：超敏C反应蛋白 14 mg/L，白细胞计数：6.50×109/L，红细胞计数：4.37×1012/L，中性粒细胞百分比：81.4%，淋巴细胞百分比16.4%，血沉25 nm/h，尿隐血(+)，抗O 1000 IU/mL，类风湿因子 22.2 U/mL，纤维蛋白原4.40 g/L，D-二聚体2.04 mg/L，糖7.72 mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。取分泌物细菌培养：产气肠杆菌，药敏试验：对头孢呋辛、头孢噻肟、亚胺培南、比阿培南、头孢他啶、头孢曲松、美罗培南敏感，对阿莫西林、头孢西丁耐药。患者入院监测七段血糖结果，第一天：9.0/19.7/16.8/11.6/10.4/11.3/9.4 mmol/L，第二天：7.7/11.3/6.8/14.1/8.2/11.0/9.6 mmol/L。全胸片、心电图及右下肢动脉及深静脉彩超均未见异常。诊断：坏疽性丹毒。

图1 入院时右下肢红肿疼痛伴溃疡形成，局部有豆腐渣样物质

图2 治疗5天后，局部红肿减轻，创面处豆腐渣样物质已净

治疗上给予注射用头孢呋辛钠3.0 g/d，米诺环素100 mg/d口服(后根据药敏结果停服)，甲泼尼龙片16 mg/d口服，创面处予碘伏及本院制剂“疮灵液”交替清创换药。根据七段血糖监测结果，请内分泌科会诊后予胰岛素皮下注射治疗，分别于早、中、晚三餐前30 min皮下注射普通胰岛素8 U、4 U、4 U，晚9点皮下注射地特胰岛素(诺和平)4 U。治疗5天后患者红肿疼痛有所改善，创面处豆腐渣样物质已净，无渗出，转入血管外科进一步治疗，后复查细菌培养：无细菌生长。

讨论坏疽性丹毒又称溶血性链球菌坏疽，近年来随着医疗水平的提高，本病在临床已少见。该例病人的特点：①入院前有发热病史，入院后精神状态较差；②右下肢红肿渗出，大片溃疡糜烂面，周围见黑色坏死结痂；③中性粒细胞百分比、红细胞沉降率及抗O均有明显升高。分泌物培养：产气肠杆菌。支持坏疽性丹毒的诊断[1]。

国外文献报道[2，3]，坏疽性丹毒分泌物细菌培养常见有链球菌、金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，产气肠杆菌较为罕见。产气肠杆菌是人体的正常菌群，属条件致病菌，多见于痰液、尿液、血液及创面标本中，而皮肤感染产气肠杆菌较为少见[4，5]。

我们报道的这例患者起病时未足疗程使用抗生素治疗，溃疡处未予规范清洁换药处理，为产气肠杆菌的感染提供了基础。患者入院后查糖化血红蛋白偏高，七段血糖提示糖耐量异常，可能加剧了本病的进展。丹毒是糖尿病的常见并发症[1]，国内有文献报道在糖尿病足患者溃疡处分离出产气肠杆菌[6]。治疗上，产气肠杆菌对常用抗菌药物耐药率普遍较高，尤其是对β-内酰胺类抗生素，碳青霉烯类和喹诺酮类是治疗的可选药物[7]，全身中毒症状严重时可采用糖皮质激素药物改善症状。

[1] 杨贵琴, 孙秋宁, 董秀芹. 坏疽性丹毒1例[J]. 中国皮肤性病学杂志,1999,5:6.

[2] Chong FY, Thirumoorthy T. Blistering erysipelas: not a rare entity[J]. Singapore Medical Journal,2008,49(10):809-813.

[3] Krasagakis K, Samonis G, Maniatakis P, et al. Bullous erysipelas: clinicalpresentation, staphylococcal involvement and methicillin resistance[J]. Dermatology, 2006, 212(1):31-35.

[4] 赵进良, 冯乐, 吴良娟,等. 2008-2010年产气肠杆菌分布特征与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(21):4578-4580.

[5] 钱晓琴, 钱小毛, 金海勇. 产气肠杆菌的临床分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(9):1939-1940.

[6] 张茜, 徐永妮, 胡建华,等. 社区糖尿病足病原菌分布及耐药性分析[J]. 检验医学与临床,2013,10(4):423-424.

[7] 李宗良, 赖春颜, 梁敏锋,等. 肠杆菌属细菌的临床分布及耐药特性分析[J]. 中国实用医药,2014,17:3-5.