小剂量阿司匹林对宫腔粘连术后子宫动脉血流和子宫内膜的影响

2018-06-29郑雪群明芳

当代医学 2018年18期

郑雪群，明芳

（广西柳州市人民医院妇科，广西柳州 545001）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是一种以子宫内膜纤维化、宫腔肌壁和宫颈管相互粘连为特征的宫腔疾病，其发生多因流产、机械性损伤、病原菌感染等因素所致。IUA是月经异常、不孕不育的主要原因[1]。宫腔镜下粘连电切及分离手术是其主要治疗手段，但术后再粘连是手术治疗的常见并发症。IUA手术治疗后常应用雌激素来建立人工周期促进子宫内膜修复，但这种方法并不能有效预防宫腔再粘连，特别是对重度粘连术后再粘连几率更高[2]。阿司匹林具有抑制环氧合酶活性，改善子宫内膜血流灌注，促进子宫内膜修复的作用[3]。本研究采用小剂量阿司匹林来预防子宫粘连术后宫腔再粘连，并与应用雌激素的患者进行对比，观察术后子宫动脉血流及子宫内膜厚度的变化，以探讨阿司匹林对宫腔粘连术后再粘连的预防作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年8月～2016年7月在本院行宫腔镜下电切术治疗的重度IUA患者80例。所有患者均无内分泌疾病，入组前3个月均未服用激素类药物，均签署知情同意书。根据随机数字表法将IUA患者分为联合组和对照组，每组40例。对照组年龄28～40岁，平均（32.1±5.3）岁；体重指数（BMI）19.0～27.0 kg/m2，平均（23.6±4.3）kg/m2；病程6～15个月，平均（7.1±0.8）个月。联合组年龄28～40岁，平均（31.8±5.5）岁；BMI 18.0～27.0 kg/m2，平均（23.1±4.6）kg/m2；病程6～14个月，平均（7.0±1.0）个月。两组年龄、BMI、病程等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组行宫腔粘连分离术联合术后雌孕激素治疗。宫腔粘连电切术于月经干净后3～7 d进行，患者均在手术前8～12 h禁食禁水，术前30 min行常规肠道准备，全麻成功后以5%甘露醇为膨宫介质，流速250 ml/min，压力维持在16 kPa，电切时先对部分粘连进行剪切，观察粘连程度，若为轻度粘连可以膨宫压力来钝性分离，若为中、重度粘连则用电极切开，注意在相同切割线水平分离。术后常用给予抗生素治疗3 d；术后第1天开始口服戊酸雌二醇9 mg，1次/d，连续服用3周，最后10天加甲羟孕酮10 mg，口服，1次/d，待月经来潮后第5天重复上述用药，连续治疗3个周期。联合组则在对照组基础上应用小剂量阿司匹林干预，即术后第1天开始口服阿司匹林肠溶片50 mg，1次/d，连续服用天数与对照组相同。

1.3 子宫动脉及子宫内膜血流观察 3个疗程结束后，于经期第8天开始行B超监测卵泡发育情况，在排卵日当天采用彩色多普勒诊断仪检测子宫动脉，获取其存留参数，包括阻力指数（RI）、搏动指数（PI），同时记录子宫内膜的血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）。

1.4 子宫内膜类型分布观察及厚度测量子宫内膜类型根据相关资料[4]提出的分类方法分为A型、B型和C型。血管从内膜外侧低回声带穿过，未到内膜高回声外缘判断为A型；血管从内膜高回声外缘穿过，但未到内膜低回声带判断为B型；血管进入内膜低回声带判断为C型。

子宫内膜厚度测量方法[5]：在中间矢状面显示子宫剖面，测定垂直于中线反射波的子宫前后肌层与内膜交界面的最大距离。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后子宫动脉及子宫内膜的血流参数比较治疗后，联合组的子宫内膜VI、FI、VFI均明显高于对照组，子宫动脉RI、PI明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗后子宫动脉及子宫内膜的血流参数比较（±s）

子宫内膜PI 1.37±0.22 1.96±0.35 10.525 0.000组别联合组对照组t值P值例数40 40 VI 3.62±0.61 2.35±0.34 12.257 0.000 FI 27.82±3.51 22.93±4.16 5.749 0.000 VFI 1.22±0.24 0.93±0.11 8.485 0.000子宫动脉RI 1.05±0.12 1.23±0.21 5.657 0.000

2.2 两组治疗后子宫内膜厚度及子宫内膜类型分布情况比较治疗后，联合组的子宫内膜厚度较对照组明显增厚（P＜0.05），子宫内膜类型达A型的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗后子宫内膜厚度及子宫内膜类型分布情况比较

3 讨论

IUA的发病机制目前并未明确，普遍认为，IUA的形成与子宫内膜基底层损伤、内膜再生修复困难有关[6]。目前，对IUA的治疗主要以手术治疗为主，粘连电切术可有效松解粘连的宫腔组织，从而改善相关临床症状，术后配合应用雌激素可一定程度维持子宫内膜的持续增殖，促进子宫内膜修复，利于减少IUA的复发。然而，对重度IUA患者，粘连手术后即便使用雌激素，术后复发率仍较高[7]。因此寻找一种有效降低IUA术后复发的治疗方法是当前临床妇产科医生亟待解决的问题。

近期，部分研究报道，小剂量阿司匹林辅助宫腔粘连手术治疗，能促进子宫内膜生长，改善子宫内膜的血流状况[8]。阿司匹林属于乙酰水杨酸类药，可使脂肪酸环氧化酶乙酰化而失去活性，这一过程具有不可逆性，从而有效抑制了前列环素（PGI2）和TXA2的合成[9]。血小板和血管内皮细胞中均含有环氧化酶，但血小板环氧化酶对阿司匹林的敏感性更高，即便小剂量阿司匹林也能抑制血小板TXA2的合成，但不会影响血管壁PGI2的合成，从而抑制血小板活性，避免了血管壁微血栓的形成，改善局部血流灌注[10]。另外，阿司匹林还可经抗炎作用来抑制炎症介质的释放来促进子宫、卵巢血管收缩，增强血小板的聚集能力，改善局部血流灌注[11]。本研究联合组IUA患者在术后联合应用小剂量阿司匹林治疗后，患者子宫内膜 VI、FI、VFI分别为（3.62±0.61）、（27.82±3.51）、（1.22±0.24），均明显高于对照组的（2.35±0.34）、（22.93±4.16）、（0.93±0.11），子宫动脉 RI、PI分别为（1.05±0.12）、（1.37±0.22），明显低于对照组的（1.23±0.21）、（1.96±0.35）（P＜0.05），说明IUA术后给予小剂量阿司匹林能有效改善患者子宫及子宫内膜的血流供应。

本研究进一步对IUA患者治疗后子宫内膜厚度及类型分布进行观察发现，IUA分离术后应用小剂量阿司匹林的患者子宫内膜明显增厚，子宫内膜类型为A型的比例明显升高，从而佐证了小剂量阿司匹林可改善IUA患者子宫及子宫内膜的血流灌注。子宫内膜厚度及回声类型是子宫内膜功能状态的反映，因此通过观察子宫内膜厚度变化及回声类型能较好的了解子宫内膜容受性，在排卵日，若子宫内膜厚度＞8 mm则提示妊娠可能性较大[12]。有研究证实，子宫内膜为A型时，其着床率要高于B型和C型[13]。重度IUA术后创面较大，无足够正常内膜覆盖，加之子宫内膜损伤会使其供血动脉修复缺损，致使雌激素应答不良，致使术后宫腔内雌激素受体表达更少[14]。虽然通过术后补充雌激素能一定程度促进子宫内膜增生，预防子宫再粘连，但效果并不理想。通过本研究结果发现，应用小剂量阿司匹林后，由于改善了子宫动脉及子宫内膜的血流供应，从而极大的促进子宫内膜增生，使子宫内膜类型向A型转变，故极大降低了复发的风险。

综上所述，IUA术后应用小剂量阿司匹林能有效改善患者子宫动脉及子宫内膜的血流灌注，促进子宫内膜增厚和增加子宫内膜A型的比例，值得临床推广借鉴。

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