腰硬联合麻醉在剖宫产术中应用的安全性分析

雷建波

广安市妇幼保健院麻醉科，四川广安 638000

临床中针对剖宫产手术一般选择硬膜外展开麻醉，但硬膜外麻醉的局限性较大，主要表现为：起效慢、使用剂量大、常有肌松不足表现和阻滞不完善表现[1]。为解决这些局限，腰硬联合麻醉应运而生，这种新型的椎管内阻滞技术，主要将蛛网膜下腔阻滞麻醉的优点和硬膜外麻醉的优点综合，因这些优势在剖宫产手术中应用甚广[2]。在前人学者的研究中，腰硬联合麻醉具有：时间更短、血流动力学指标稳定等优势[3]，该次主要针对产妇均为妇产科室于2016年8月—2017年8月所接诊孕妇120例的麻醉效果、新生儿情况以及不良反应展开研究，进一步确定这类麻醉的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为妇产科室所接诊孕妇120例。根据序号选择前60例为对照组行硬膜外麻醉手术，另外60例则为观察组行腰硬联合麻醉手术。两组基本资料上，观察组：年龄区间于 21～37岁，中间值（26.05±7.37）岁，孕周 38～41 周，中间值（39.13±2.17）周，期中初产妇共35例，经产妇共25例。对照组：年龄区间于20～38 岁，中间值（25.35±6.02）岁，孕周 38～40 周，中间值（39.32±1.93）周，期中初产妇共32例，经产妇共28例。麻醉等级上，两组产妇均符合美国麻醉医师协会[4]认定的Ⅰ～Ⅳ级。基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属是否知情同意。

1.2 方法

术前产妇均禁食禁饮，建立静脉通道后静脉滴注复方氯化钠注射液（生产批号：国药准字H20043818），吸氧，流量为2 L/min，对产妇的血压、脉搏、心电图、心率等进行监测。术前，对照组行硬膜外麻醉：L1～L2间隙行硬膜外穿刺、硬膜外导管向头端置入3 cm，选择盐酸利多卡因（生产批号：国药准字H20133209）行注射麻醉，3 mL浓度为2%，5～10 min后追加7 mL。

观察组则是腰硬联合麻醉：于L2～L3间隙行硬膜外穿刺，选择一点法行腰硬联合麻醉。选择针内针行腰麻穿刺，1.2 mL的浓度0.75%的盐酸布比卡因（生产批号：国药准字H20056442）用脑脊液稀释为1.8 mL后均匀推注，速度约20 s。硬膜外内头侧置管长度为3 cm。调整为平卧位，剖出的胎儿，静脉滴注20 u缩宫缩（国药准字H10930233）。

1.3 观察指标

对麻醉起效时间、麻醉开始至分娩出新生儿时间、不良反应情况以及新生儿行Apgar评分进行记录、分析。新生儿行Apgar评分上，总分10分，得分越高情况越好[5]。

1.4 统计方法

该次研究中与两组患者有关各方面数据都按照SPSS 19.0统计学软件实施处理，结合百分率对计数数据进行表示，以χ2检验，而计量数据则以平均数±标准差（±s）的形式表示，按照 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本指标对比

对两组的两项麻醉时间以及新生儿得分进行对比，观察组的麻醉起效时间、至分娩出新生儿时间均明显优于对照组，新生儿得分情况上观察组也优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 观察组和对照组各项指标对比（±s）

表1 观察组和对照组各项指标对比（±s）

组别 麻醉起效时间（min）麻醉后至分娩出新生儿时间（min）新生儿评分（分）观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值1.45±2.45 3.24±3.56 7.067 0.004 13.22±5.31 19.32±6.23 10.202 0.000 9.43±0.35 9.01±0.22 5.229 0.039

2.2 不良反应对比

不良反应发生概率情况上，观察组不良反应率8.33%（5/60）比对照组的 3333%（20/60）更低（P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

随着国家对二胎政策的开放，越来越多家庭选择二次分娩，分娩期根据产妇不同的情况，产妇会执着于剖宫产，进而减轻疼痛感。对妇产科医生来说，剖宫产手术最重要的就是尽最大努力，确保母体和新生儿的生命安全。所以在剖宫产术前选择麻醉方式，要求时间短、见效快、产妇肌肉能够保持松弛[6]。

表2 观察组和对照的不良反应情况比较[n(%)]

剖宫产手术的麻醉需要考虑产妇本身较为特殊的生理变化以及麻醉对母体和新生儿的影响，所以传统国内的麻醉选择以椎管内麻醉为主要方式，但是对这类麻醉所存在的局限性以及如何选择合理的阻滞平面，从而确保麻醉效果的基础上，尽最大努力来避免或减少不良反应的报道相对较少。对子宫内生殖器的神经支配展开研究发现：神经分别被T12～L2以及S2～S4两种脊髓的交感神经以及副交感神经支配。腹腔上部内脏器官的自主神经则是被腹腔丛发出的神经来支配的。腹腔丛本身位于T6～T12水平，其中还包含有两侧内脏的大小神经和部分迷走神经，所以在探讨剖腹产手术麻醉的效果和不良反应时，需要对这些结构以及涉及的麻醉平面水平展开探讨，减少对腹膜、肠道的牵拉刺激，提高剖宫产安全性[7-9]。

在剖宫产手术中选择腰硬联合麻醉与选择硬膜外麻醉，都面临着主要的并发症：低血压。低血压的发生原因也是与阻滞平面有非常密切的关系：麻醉平面越高，交感神经受阻滞更加广泛，低血压的发生概率也就越高。发生低血压最主要的影响就是产妇可能出现心脑供血不足，进而对胎儿造成缺氧或酸中毒等表现。出现恶心呕吐的主要原因：产妇的呼吸一般以胸式为主，阻滞平面在达到L4时，胸式呼吸会在一定程度上被抑制，加上产妇的膈肌活动幅度受到限制，麻醉和手术本身对腹肌有不同程度的损伤和抑制，使得产妇的呼吸储备功能受限，表现为降低；当麻醉平面达到T9～T10，切皮片不会出现疼痛，但支配腹腔的主要器官的腹腔丛神经表现出了不能完全阻滞，进入腹部后牵拉不适症较为严重，牵拉过程也会刺激肠道，故而出现恶心呕吐[10]。

腰硬联合麻醉，将腰麻和硬膜外麻醉的两种麻醉优势进行合并，在临床上表现出：麻醉用药剂量更少、肌松效果较理想、产妇内脏牵拉反应更小，术后产妇表现为止痛效果良好、术后的不良反应概率更小。在展开腰硬联合麻醉过程中需要注意：①术中的操作以及麻醉设备的水平相对均比较高，麻醉使用的穿刺针较细，麻醉过程中注意熟练操作，避免出现硬膜损伤；②麻醉针尖不可出现受损情况；③麻醉时注意不可出现少量的麻醉药渗入蛛网膜下腔的情况；④进行硬膜联合麻醉注射药物过程中，注射速度必须严格把控，这对患者出现不良反应有非常直接的影响。

对该次数据展开分析，在不良反应发生情况上，主要出现了包括低血压、呕吐等并发症，这两种也是常见的剖宫产麻醉并发症，行腰硬联合麻醉的不良反应概率为8.33%（5/60），这比行硬膜外麻醉33.33%（20/60）更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 早在宋端怡等[11]研究中指出，按照腰硬联合麻醉对剖宫产患者展开麻醉，其不良反应发生率在10%以下，与该次研究基本吻合。在麻醉时间、麻醉后至新生儿顺利分娩出的时间上对比，腰硬联合麻醉的时间更短；对分娩出的新生儿进行Apgar得分对比，腰硬联合麻醉得分情况比硬膜外麻醉的得分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 而在蒋蕤等[12]指出，按照腰硬联合麻醉的方式展开麻醉，可促使患者在（1.82±0.23）min左右进入麻醉状态，与该次研究基本吻合。以上的数据表明，选择腰硬联合麻醉时，产妇和新生儿的安全性能相对于传统的硬膜外麻醉更高。

综上所述，剖宫产手术麻醉时，选择腰硬联合麻醉能够有更短的麻醉时间和分娩时间，不良反应发生概率更低，新生儿状态更好，安全性能高。

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