血管封堵器成功处理中心静脉导管误入锁骨下动脉四例

张振鹏 杨军 褚喻光 熊兴江 邢雁伟 李军

中心静脉导管(central venous catheter，CVC)能够在患者体内建立临时、有效和快速使用的深静脉通路，可提供高流速的液体灌注，并能够测量中心静脉压力(central venous press，CVP)，为临床决策提供重要的参考，因而是临床医生，特别是CCU、ICU等危重症医疗的常用和重要的手段。中心静脉的穿刺路径通常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉，其中锁骨下静脉在临床中最为常用。然而穿刺及置管过程中容易出现气胸、血胸、血肿、穿刺失败等各种并发症而严重影响了CVC的使用，其中穿刺针误穿锁骨下动脉经常发生，但误穿动脉后送入导丝并置入中心静脉导管并不多见，如果处理不当将引起失血性休克，甚至迅速危及患者生命。笔者总结了本中心4例CVC误入锁骨下动脉的患者，均成功使用血管封堵器处理，临床观察预后良好，对相关过程、方法进行总结和讨论。

4名患者均为2014年～2016年医院心内科CCU住院患者。2名患者为心源性休克，置管时血压80～90/40～50 mmHg，1名患者为慢性阻塞性肺疾病，II型呼吸衰竭，置管时外周血氧饱和度为75%～80%，另一名为老年消瘦女性，89岁，体重45 kg。静脉穿刺前均先使用床旁血管超声探查双侧锁骨下静脉走形，有无畸形。选择锁骨中外1/3向下1～2 cm处为穿刺点，使用套装生产厂商为BIOSENSORS INTERNATIONAL,Pte.Ltd，穿刺针为18G Y型穿刺针，穿刺针连接10 ml注射器，注射器内含1～2 ml肝素盐水，针尖指向胸锁关节，负压进针，见暗红色血液涌入注射器后，从Y型注射器送入0.035〃J型导丝，8F扩张鞘扩皮后送入中心静脉导管。缝合固定后连接静脉输液装置发现血液回流，无法完成静脉输液，立即连接压力换能器，发现压力呈动脉样波形，波动于90/50 mmHg，确定中心静脉导管误入锁骨下动脉。

立即将患者送至导管室，经中心静脉鞘管行选择性血管造影，可见鞘管远端位于升主动脉，造影剂离心性分布，再次确定静脉鞘管已误入锁骨下动脉(图1)。4名患者均为CCU内重症患者，无法耐受手术探查与外科手术血管缝合，经动脉行覆膜支架同样无法尽快获得，并会进一步增加医源性创伤和医疗费用，最终决定使用Angio-seal血管封堵器处理穿刺血管。X光透视下经鞘管送入COOK Roadrunner 150 cm导丝至主动脉窦底，保留导丝撤出静脉导管，经导丝送入6F St.Jude Medical Angio-seal血管封堵器的穿刺鞘，撤出导丝，将封堵器送入穿刺鞘中并回拉固定，确定止血完毕后纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，制动6 h。术后均立即行床旁血管超声探查，未发现血管破口，动脉血肿。术后复查血常规和胸片均未发现异常。

A：术前透视；B：经深静脉置管造影；C:猪尾导管造影

讨论传统的锁骨下静脉穿刺法血管穿刺点常位于锁骨或胸锁关节下，这使得超声无法引导穿刺针安全刺中血管，临床上大量使用“盲穿”法穿刺。因锁骨下静脉与锁骨下动脉并行，如患者解剖位置稍有变化则极容易导致刺中锁骨下动脉，国内文献报道发生率为1%～20%[1]。临床最常用的18G Y型穿刺针的外径是1.2 mm[2]，因此理论止血时间应为按压10～12 min，即使穿刺针误穿动脉局部按压10 min即可止血。但如果未能及时发现而盲目使用8F扩张鞘管并最终植入7F导管则因为锁骨下动脉的血管穿刺点无法直接探及而束手无策。文中4例患者均由年轻医生穿刺，常因缺乏判断经验而出现并发症。笔者认为要防患于未然需要关注以下几点：

①做好充分的术前准备工作。床边血管超声可以在术前提供血管的走向和大致的解剖位置将会极大地减少穿刺困难。如术前超声已经发现血管畸形，动静脉位置变化等情况，则建议改行其他路径穿刺避免并发症。如不具备血管超声，可先使用5ml注射液针头做实验性穿刺，可大致明确深静脉位置，即使刺中动脉，因针管外径较细，也比较容易止血。②仔细甄别动脉静脉。操作过程中负压回抽见到回血后，需要仔细谨慎地辨别是否刺中深静脉，临床经验主要根据动静脉血的颜色和压力判断，但是当患者平均动脉压明显下降或者血氧饱和度明显减低的情况下会使得动脉血压力下降、颜色变深，极容易造成混淆。笔者建议Y型穿刺针连接的注射器内尽量不放入液体，便于判断颜色和压力。如果确实难以判断时切勿盲目送入导丝甚至扩张鞘，可在穿刺针头的尾端连接一次性输液器，观察液体输注情况，或做简易压力测定，动脉血压力常>30 cmH2O，而静脉压力很少超过20 cmH2O。如能连接床边压力换能器准确测得即刻压力和波形则更加具有直观的指导意义。

如果已经使用扩张鞘并置入了鞘管则切记直接拔除鞘管，这将造成活动性出血引发失血性休克直至危及生命。这时应根据医院的条件和能力选择合适的处理方法。常用的逐级更换鞘管直径直至保留导丝的方法已被报道使用[3]，但通常需要较长时间。使用动脉封堵器目前是较为安全和方便的处理方法。本文中4例患者使用血管封堵器后均成功完成了封堵。使用这种方法需要几点注意：①准备封堵前再次行血管造影，明确导管的位置和锁骨下动脉的直径，6F Angio-seal血管缝合器只能用于管腔直径大于4 mm的血管，否则将可能导致缝合器锚在血管内无法贴壁而造成处理失败，如果造影发现患者锁骨下动脉纤细，则无法使用本方法。②如果确定使用血管缝合器的处理方法，将意味着只能有一次机会，使用封堵器后导丝无法保留，如果封堵失败也就失去了逐级更换导管和保留导丝压迫这些方法的机会，所以务必需要有丰富的使用血管封堵器经验的医生操作，以确保处理成功。目前尚未见到文献报道对于误穿锁骨下动脉并置入鞘管的几种处理方法并发症和远期预后的统计，也缺少明确的推荐方法，在血管外科、覆膜支架等方式不适合患者的情况下，血管封堵器是一种备选的处理工具。同时，在血管穿刺过程中，严格执行操作规范和标准，不要心存侥幸，做到心中有数，尽最大程度避免并发症的发生，防患于未然将更为有效。

1 马长生,胡大一,杨新春,等. 1200例锁骨下静脉穿刺的并发症[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 1995, (1): 6

2 邓新晶,刘峰. 关于进口穿刺针“G”单位的讨论[J]. 医疗设备信息, 2006, (11): 99

3 田文庆,邹阳春,程祖亨. 用逐级更换扩张管的方法处理误穿锁骨下动脉一例[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 1997, (4): 33