老年不稳定性股骨转子间骨折不同内固定方式比较

游红林 王显林 刘知泉

四川大学华西广安医院骨科，四川广安 638000

股骨转子间骨折好发于老年人群，因其多合并骨质疏松，骨折常为粉碎性，且易因长期卧床导致运动能力下降甚至压疮等并发症[1]。约35%～40%股骨转子间骨折为不稳定性骨折，对于该类骨折，内固定治疗能够在保证骨折复位的前提下为功能锻炼争取时机[2]。目前，针对老年不稳定性股骨转子间骨折的内固定治疗包括钢板固定、髓内固定两种方式，但关于两种方式孰优孰劣尚无定论[3]。本文对动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、经皮加压钢板（PCCP）三种内固定方式进行了对比。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析方法，整理我院2014年3月至2016年1月接受内固定治疗不稳定性股骨转子间骨折患者临床资料。141例患者年龄≥65岁，术后随访时间≥12个月。DHS组54例，手术方法参照文献[4]；PFNA组48例，手术方法参照文献[5]；PCCP组39例。以术后1年髋关节功能Harris评分评价手术效果[7]，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，不足70分为差，优良率=（优＋良）/总例数×100%。

2 结果

2.1 一般资料比较

三组患者年龄、性别、Evans分型、骨质疏松Singh分级[6]等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般临床资料比较（n/%）

2.2 围术期比较

DHS组、PFNA组、PCCP组手术时间依次减少，DHS组切口长度大于PFNA组、PCCP组，PCCP组术中出血量、下地负重时间小于DHS组、PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者手术情况比较（x±s）

2.3 术后并发症与疗效

DHS组术后髋内翻发生率高于PFNA组、PCCP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。DHS组、PFNA组、PCCP组术后1年髋关节功能优良率分别为88.89%、89.58%、92.31%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

与稳定性骨折相比，不稳定性股骨转子间骨折治疗难度更大[8]，且不稳定性骨折被证实是影响内固定失败的独立危险因素[9]，故内固定方式的合理选择，是确保治疗效果与安全性的重要前提。DHS具有操作方便、力学性能合理、结构坚固的特性，在不稳定性股骨转子间骨折的治疗中得到了广泛应用[10]，但本研究表明，虽然DHS组患者术后1年髋关节功能优良率为88.89%，但其手术时间最长、术中出血量较高、下地负重时间较长且术后并发症发生率高达24.07%，说明该术式在老年患者的治疗中存在较大局限性，由于老年患者骨折多为粉碎性，这一状态使得术后骨折不愈合、髋内翻、短缩畸形愈合等并发症发生风险大幅升高，同时，外侧壁不完整骨折累及大转子、冠状面者，术中DHS主钉置入较为困难[11]，是导致手术时间延长、术中出血量上升的主要原因；此外，由于DHS系统的固定机制主要借助对近端骨块的向外下移位加压，而逆粗隆间骨折常伴有骨折近端向外移位趋势，故该类患者也往往难以获得理想治疗效果[12]。

表3 三组患者术后并发症发生情况比较（n/%）

自生物力学角度考虑，PFNA较DHS在不稳定性股骨转子间骨折的治疗中具有更为明显的优势：PFNA通过中心位固定，能够解决DHS偏心位固定所致弯曲应力较大的弊端，得益于较短的固定力臂、较小的弯矩以及带有角度的固定螺栓，PFNA能够实现股骨颈干角的恢复，故能够有效防止旋转畸形的发生[13]。同时，PFNA置入时无需钻孔，术中无松质骨丢失，故切口较小、手术时间较短[14]，因此本研究PFNA组手术时间、切口长度均低于DHS组，且术后并发症发生率亦低。但是，髓内固定系统均无法解决大转子冠状面骨折或外侧壁破碎骨折固定不牢的问题[15]，故患者下地负重时间仍未得到明显改善。

PCCP是根据股骨近端解剖结构及形态设计的钢板，具有无需塑形、锁定螺钉颈干角及方向固定的特性。股骨近端螺钉支撑固定，主钉方向呈交锁固定，故可在复位固定碎裂的大粗隆及外侧壁的同时，确保良好的抗旋转能力及抗内翻能力及角稳定性、抗拔出性[16-17]。此外，螺帽上的螺纹锁定在钢板螺钉孔的螺纹上，对于预防螺钉逆转、滑动和退出，以及降低螺钉松动、切出股骨头风险也有着积极意义[18]。本研究PCCP组术后并发症发生率仅为7.68%，患者术后1年髋关节功能优良率达到92.31%，且其手术时间、术中出血量及下地负重时间均表现出了较DHS、PFNA更为明显的优势。

综上所述，DHS、PFNA、PCCP三种内固定方式治疗老年不稳定性转子间骨折的效果均值得肯定，但DHS操作较复杂、PFNA术后可下地负重时间较长，均可能对患者远期恢复质量造成影响，因此，老年不稳定性转子间骨折推荐首选PCCP治疗。

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