药物与血管内支架预防症状性脑供血动脉狭窄进展的效果

戴军 南毛球 曹雄彬 裴裴 邹正寿 周航 潘红 张佳佳 刘雅芳

黄石鄂东医疗集团中心院区神经内科，湖北黄石 435000

症状性脑供血动脉狭窄是临床常见的缺血性脑血管疾病，约占缺血性脑卒中的8%～10%[1]。目前临床常用的缺血性脑血管病治疗方式包括药物治疗、外科治疗及介入治疗等，药物保守治疗和置入血管内支架预防缺血性脑血管事件发生的效果均得到肯定[2]。我们对药物与血管内支架两种常用方案预防症状性脑供血动脉狭窄进展的效果进行了对比，现作报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究已获取我院医学伦理委员会批件。连续选取2014年7月至2016年10月因TIA发作等原因检查出症状性脑供血动脉狭窄患者进行前瞻性对照研究。116例患者狭窄分型明确[3]，Ⅰ型35例，II型53例，Ⅲ型28例。争得患者知情同意后随机数字表法结合患者意向调整为药物组、支架组各58例。两组患者年龄、性别、病程、狭窄分型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方案

1.2.1 药物保守治疗 药物组于急性期接受抗血小板聚集、溶栓、扩血管、降纤、清除自由基、营养脑神经等对症治疗[4]，主要治疗药物包括：阿司匹林口服，每次100 mg，每日3次，餐前服用；奥扎格雷钠注射液静脉滴注，每次80 mg，溶于250 mL葡萄糖溶液内给药，每日2次；依达拉奉注射液静脉滴注，每次30 mg，溶于100 mL生理盐水内给药，每日2次，每次在30 min内滴注完毕；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠肌肉注射，每次20 mg，每日1次，肌肉注射不便时可改为静脉滴注。待患者症状改善后，给予常规调脂、降糖、降压等药物治疗[5]，尽量将患者血脂、血糖及血压水平控制在正常范围内，同时每日口服阿司匹林，每次100 mg，每日1次，晚餐前服用。

1.2.2 血管内支架治疗 血管内支架置入术前口服阿司匹林（每次100 mg，每日3次）、氯吡格雷（每次75 mg，每日2次）控制血小板聚集[6]，术前2 h静脉滴注尼莫地平注射液。局麻下以改良Seldinger法行右侧股动脉穿刺，行狭窄动脉造影，根据检查结果选择合适型号支架，置入并以6～14 atm压力（1 atm=76 mmHg=8.6108 kPa）释放支架，结束手术。术后平卧24 h，加压包扎，将血压控制在110～120/60～70 mmHg，持续3 d，此后药物治疗方案与药物组相同。

1.3 观察指标分析

分别于治疗前、治疗后6个月，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）及改良Rankin量表（mRS），评价两组患者神经功能及整体功能恢复情况[7]，其中，NIHSS量表包括意识水平、视野、感觉等共11项评定内容，得分越高则神经功能缺损越严重；mRS量表评分0～5分，0分为完全无症状，5分为严重残障。分别于治疗后6个月、治疗后12个月，记录两组患者治疗成功率、颈内动脉狭窄率、大脑中动脉狭窄率以及基底动脉狭窄率。治疗成功判断标准[8]：药物治疗以临床症状消失，全脑造影检查示病变狭窄较治疗前减少75%以上为成功；支架治疗以临床症状消失，支架完全覆盖狭窄部位，残余狭窄率低于30%为成功。此外，记录患者治疗后12个月内短暂性脑缺血发作、脑梗死等不良脑血管事件发生情况，比较两种治疗方案对患者预后转归的影响。

统计软件为SPSS 22.0，双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能及整体功能恢复

与治疗前相比，两组患者治疗后6个月NIHSS评分、mRS评分均下降，支架组治疗后6个月NIHSS评分、mRS评分均低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者NIHSS评分及mRS评分变化比较（分，x±s）

2.2 治疗成功率及动脉狭窄率变化

与治疗后6个月相比，两组患者治疗后12个月颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉狭窄率均有所下降，支架组治疗后6个月、治疗后12个月治疗成功率均高于药物组，其颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉狭窄率均低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗成功率及动脉狭窄率变化比较（x±s）

2.3 脑血管不良事件发生情况

两组患者均获得有效随访，随访时间≥12个月。随访期间药物组短暂性脑缺血发作9例、脑梗死6例，支架组短暂性脑缺血发作6例、脑梗死5例。两组患者不良脑血管事件发生率为25.86%、18.96%，差异无统计学意义（P＞0.05）

3 讨论

症状性脑供血动脉狭窄被视为脑血管、冠状动脉或其他血管性事件的前兆[9]。灌注失代偿、狭窄血管远端动脉血栓闭塞、动脉粥样硬化斑块进展，均可造成短暂性脑缺血发作与脑梗死的发生，并导致患者残疾、病死风险大幅上升[10]。对比药物治疗、血管内支架治疗两种方案，血管内支架治疗则较单纯治疗药物治疗的效果更为优越，球囊扩张可使血供及脑供血状态得到明显改善，从而促进患者神经功能与生活能力的恢复[11-12]，与之相比，虽然药物治疗能够有效抗血小板聚集、预防血栓形成、减轻炎症反应、清除自由基，但其在改善病变部位狭窄程度中的作用可能不及血管内支架治疗[13-14]。所以，本研究药物组治疗后6个月、治疗后12个月治疗成功率均低于支架组。

与药物治疗相比，血管内支架治疗还存在另一优势，即诊疗同步。症状性脑供血动脉狭窄患者常需接受数字减影血管造影检查以明确诊断及狭窄部位，并判断治疗效果、评估预后质量，而血管内支架治疗可与血管造影同步进行，故可以同时完成狭窄段的评估与狭窄的扩张治疗，避免反复手术带来的创伤[15-16]。多种药物的长期服用，可能对患者凝血功能、肝肾功能造成不良影响，虽然能够在一定程度上预防脑血管不良事件的发生，但可能造成其他副反应风险上升，安全性仍有待商榷[17]。此次研究药物组动脉狭窄率改善情况不及支架组，再一次印证了药物治疗在近期疗效方面的局限性。虽然在脑血管不良事件发生率对比中，两组患者并未表现出明显统计学差异，说明两种治疗方案对患者近期预后的影响相仿。但对于内科保守治疗效果不佳或无效的患者而言，仍需实施血管内支架置入术以扩张血管、恢复血供[18]，临床方案制定需考虑重复造影、病情贻误均可对其预后质量带来不良影响。

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