医联体模式下某县上转患者在某三级综合医院就医情况分析△

何 涛，季国忠

医联体是国家当前卫生改革高度关注的重点和热点，各大型医院积极试水医联体模式，截止到2015年底，全国至少有435家各种形式的医联体［1］。医联体模式作为分级诊疗的组成部分，有助于优化医疗资源合理布局，提升医疗服务体系的整体效益［2］。某三级综合医院位于省会城市，医疗教学水平处于省内领先水平，与周边多个地区组建医联体，有较为丰富的医联体合作经验。通过向L县某镇医院派驻1名管理人员担任副院长，长期下派专业技术骨干5～8名，短期教学、查房、会诊等人员200人次以上，与L县建立了较为紧密的医联体合作关系。本文将L县医联体选为研究对象，通过对上转患者住院病种和费用构成情况进行分析，探讨分级诊疗中患者向上转诊的效率，提出改进意见。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取某三级综合医疗机构作为调研医院，某县医联体向上转诊的住院患者为研究对象。

1.2 研究方法

通过医院信息系统汇总，统计出2015年、2016年L县住院患者的性别、年龄、所患疾病、住院费用等主要的住院资料。通过Excel 2010分析住院病种构成和费用构成情况。

2 结果

2.1 病种构成情况

通过对比2015年、2016年L县住院患者的病种情况，发现正常分娩、支气管肺炎、脑梗死等可以在当地医疗机构治疗的疾病，仍然在数量上排名靠前（见表1）。经过统计分析，该三级医疗机构中L县患者中只有18%左右是急性心肌梗死、急性脑出血等急重症患者，66%是慢性病等可以在当地医疗机构就诊的病种。相关调查表明，全国三级甲等医院每天接诊的患者中，70%可以到社区医院或一二级医院接受治疗［3］。

2.2 重点专科转诊患者构成

在L县转诊的434名患者中，该医疗机构12个省级临床重点专科收治的患者数占总人数的73%（342人），不是临床重点专科收治的病人数量为92人，占比17%，见表2。

2.3 住院费用中保内费用构成

L县患者住院费用中，占总费用比例最高的为药品费（37%），保内费用最低（25%），不可报药费占总费用27.8%，不可报药费和不可报材料费相加占总费用的38.8%，见图1。

表1 2015年、2016年某医院L县患者排名前十病种

表2 2016年某医院省级临床重点专科L县患者数量构成情况

3 讨论与建议

3.1 完善分级诊疗制度，提高转诊病种疑难杂症比例

图1 2016年医疗机构中L县患者费用构成情况

建立医联体很大程度上是为了医疗资源的合理使用，方便患者在当地就诊，形成有序的就诊秩序，英国等发达国家通过强制性手段，使分级诊疗制度得以实施，患者必须要到诊所就诊才可以转诊到上级医院［4］。但是通过分析上转患者情况，发现很多可以在当地医治的疾病仍然会转往上级医院，病种构成比较混乱。在将医疗资源下沉的同时，医生会迫于自己医院的压力上转更多的患者，同时上级医疗机构医生的下派，也为患者享有上级医院的医疗服务提供了便利。但是在经济条件尚能承受的前提下，患者更加愿意去大医院看病，觉得放心，能治好病［5］。医疗机构进行医联体建设时，要从大局出发，对下派医生进行培训，加强双向转诊的规范性。上级医院的医生应该和当地医院医生加强沟通，对所在医院的医疗水平进行深入了解，定期对下级医院医生培训，从而保证转诊患者的质量和医联体运行效率。

3.2 根据医院专科特长，提高转诊病种针对性

通过表2，L县的住院患者中，有73%在省级临床重点专科就诊，提示向上转诊的患者对于科室有一定的针对性，但是患者集中在消化内科、普外科、妇产科、小儿内科、肿瘤科等几个科室，其他重点专科仍然人数较少，而且未对当地疾病谱进行分析，尚不能得出重点专科住院人数较多与医联体的直接关系。在医联体建设中，医院应该根据自身特长，发挥学科优势，有针对性地开展患者的双向转诊，才能发挥医联体最大的效率。

3.3 参照国家基本药品目录，规范上级医院诊疗行为

由于各地城镇职工医保和城乡居民医保的药品库和诊疗项目库不统一，上级医院无法像对待医院所在地的医保患者一样用药时有所依据。由于社保部门的费用监控，医疗机构通常会对当地城镇职工医保患者费用进行监管，控制保内费用和平均住院费用。医联体的成立使医院接触到各个地区的患者，由于尚未实现全国联网结算，有些地方的患者只能现金结算回当地报销，在没有费用监管的压力下，医生会倾向于使用效果好、价格高的药品。经过调查，发现绝大多数不可报药品都是高级抗生素、免疫调节、营养神经类药物。随着全国异地联网结算工作的开展，上级医疗机构应该将国家基本药品配置进HIS系统，对医联体患者费用进行监管，才能保障医联体长期稳定发展。

医联体是分级诊疗的重要组成部分，是医改新形势下优化医疗资源配置，实现病人有序就诊的一把利剑［6］。但是任何政策目标的实现都离不开医疗机构的积极配合和对于自身医疗质量的提升，医疗费用的监管。上级医疗机构在医联体模式中，在转诊患者质量、住院费用等方面起到决定性的作用，应该不断强化自己的主体责任意识，重视医联体双向转诊工作，才能真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗目标［7］。

［1］张曙霞.松散“医联体”困境［EB/OL］.http：//finance.si⁃na.com.cn/manage/mroll/2016-01-12/doc-ifxnkkuy 7969 117.shtml，2016-01-12.

［2］王 克.分级诊疗，一个美丽的神话?——江苏扬州社区医院发展现状调查［J］.中国经济周刊，2014，24（3）：49-51.

［3］李念念，赵允伍，尹红艳，等.医联体发展困境与策略浅析术［J］.中国卫生事业管理，2017，34（8）：561-562.

［4］张泽洪，熊晶晶.医联体的协同困境与基于信任的改善［J］.中华医院管理杂志，2017，33（8）：565-567.

［5］郭 华，陈卫平，朱华淳，等.某市医院医联体的构建及实施成效［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（5）：12-15.

［6］何 鹤，陈银海，何井华，等.我国医联体进展现状研究［J］.实用医学杂志，2017，33（24）：4193-4196.

［7］易利华，黄 培，江淑秋，等.三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议［J］.中华医院管理杂志，2015，31（4）：253-256.