基于CN-DRGs酒精性肝炎DRGs的中成药应用
2018-06-28吴驻林叶思思肖祖林张维晴彭立生
任 真 吴驻林 叶思思 肖祖林 张维晴 曾 真 彭立生*
(1 广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518033;2 深圳市中医院科教科,广东 深圳 518033)
诊断相关分组 (Diagnosis-Related Groups,DRGs)是按照临床意义,依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所制定的病例组合系统,其分类基础是病人的诊断、同时考虑手术操作、并发症与合并症等[1]。DRGs的应用对控制医疗费用过速增长具有重要意义。针对现阶段我国面临的医疗资源相对匮乏、医疗费用不合理增长的问题,2017年初国家卫计委宣布在2011年北京DRGs试点达到预期目标[2]的基础上逐步增加试点医院,扩大病种范围。然而,大面积铺开的医改采取按病种付费,忽略了“病种”采用的是西医病名,这将会导致许多未纳入诊疗相关分组的中成药应用受制[3],中医药事业发展严重受限。近年来我国成年人中嗜酒者比例呈上升趋势,酒精性肝病的发病率也明显升高,已经成为仅次于病毒性肝病的第二大肝病病因[4],而中医在此领域的优势和潜力是显而易见的,成为我国肝病研究领域的热点[5]。根据我国《CN-DRGs分组方案(2014版)》[6]中的分组方法,酒精性肝炎DRGs包含酒精性肝炎、酒精性肝病、酒精性肝衰竭、亚急性酒精性肝衰竭、酒精性脂肪肝5个诊断。本文分析以上5个疾病中成药的应用情况以及存在的问题,并提出相应的建议,为完善医疗改革提供参考。
表1 20种常用中成药说明
1 资料与方法
1.1 文献检索及筛选 以中国知网 (CNKI)中文期刊全文、万方期刊全文、维普期刊全文数据库为论文信息来源,各数据库检索时间为2007年1月—2016年12月。为确保检索的全面性,检索策略为主题词与自由词相结合,检索词设为“酒精性肝炎”“酒精性肝病”“慢性酒精性肝衰竭”“亚急性酒精性肝衰竭”“酒精性脂肪肝”,分别以“主题”“题名”“关键词”为检索途径,检索完成后对文献进行筛选,阅读篇名、摘要、关键词,对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读并予以统计分析。
1.2 纳入、排除标准 文献纳入标准:(1)与酒精性肝炎DRGs组中的诊断及中成药相关的文献;(2) 文献标题、摘要、关键词与酒精性肝炎DRGs组中的病种及中成药相关。排除标准:(1)仅仅描述相关诊断及中成药的定义、综述、体会的文献;(2) 题目、摘要、关键词未涉及相关病名和中成药;(3)文献内容为动物实验研究,而非临床实证研究。文献筛选完成后,对符合标准的文献进行再次阅读分析,最后进行总结。
2 研究结果
2.1 文献筛选结果 中国知网12087篇,万方5595篇,维普1853篇,将19535篇文献导入NoteExpress文献管理,查重并根据纳入、排除标准进行筛选,最终纳入相关文献112篇。从图1可以看出,国内研究中成药治疗酒精性肝炎DRGs组中疾病的文献逐渐增长,可能与酒精性肝病的发病率逐年上升有关;但总体文献量偏少,应用中成药治疗酒精性肝病尚处于初步探索的阶段。近10年文献的增长反映了中西医结合逐渐受到临床医生和研究者的关注。
图1 中成药治疗酒精性肝病的研究文献年度分布
表2 常用中成药的剂型
表3 20种中成药日均价格比较
2.2 临床使用中成药大多以辨证论治为原则 酒精性肝炎DRGs组中疾病的病因病机复杂,目前并无准确的诊断分型标准,然《诸病源候论》指出:“酒性有毒,而复大热,故毒热气渗溢经络,浸渍脏腑而生猪病”,又进一步指出:“酒者,水谷之精气也,其气剽悍而有大毒,入胃则酒胀气逆,内熏于肝胆,故气肝浮胆横”。因此,其病因病机可总结为长期嗜酒而致湿热内蕴,损伤肝脾肾,三脏功能失调,以致气、血、痰、水搏结,同时还与情志不畅、体质等因素密切相关,因此治法不外乎清热利湿、行气解郁、活血化瘀、祛痰软坚。久病多虚,后期适当兼用扶正补虚之品。根据表1,可将应用于该类疾病的中成药分为三类:一是清热化湿泄浊;二是行气活血化瘀;三则攻补兼施。可见中成药在应用于临床时,是严格遵守辨证论治的基本原则的。
2.3 临床常用中成药种类繁多 剂型多样化 112篇临床实证研究文献涉及47种中成药,本文仅讨论研究较为深入的中成药,如复方丹参注射液、丹参注射液、当飞利肝宁胶囊、强肝胶囊、壳脂胶囊、血塞通软胶囊、茵栀黄注射液、益肝乐胶囊、清脂颗粒等(详见表1)。其它的中成药如清肝九味散、龙牙肝泰胶囊、降脂通络软胶囊、逍遥丸、越鞠丸、解毒降脂颗粒、血塞通注射液、藏降脂胶囊、苦参素胶囊、肝苏颗粒、生脉注射液、灯盏细辛注射液、注射用血栓通、护肝滴丸、扶正化瘀胶囊、德都红花七味散、山楂降脂丸、大黄利胆胶囊、复方益肝灵胶囊、复方片仔癀肝宝、复方丹参片、十三味红花散、加味护肝胶囊、五酯片、云芝肝泰胶囊、二至丸、加味肝泰胶囊均被用于临床研究过。中成药剂型的选择不仅要保证疗效和安全性,并且要保持中医药特色,不断创新,从表2可以看出治疗酒精性肝炎DRGs组内疾病的中成药中,剂型主要以注射液、胶囊、丸、散、颗粒和片剂为主,且注射液和胶囊占比较大,分别高达36%和34%。注射剂是运用现代制药技术的典型标志,研究表明,中药注射剂具有疗效迅速、作用可靠、能发挥急救作用的特点[7]。中药胶囊剂具有服用方便、易携带、贮存、剂量小等优点,近年来,随着防潮工艺的改进,这一剂型得到迅速发展,在目前的中药成方制剂中,胶囊剂已占相当比例。
2.4 中成药价格低廉 符合药物经济学原理 根据药智数据网(https://db.yaozh.com/)广东省最新药品中标信息提供的药品中标价格,按照药品说明书上的成人用法用量,计算出常用的20种中成药的日均价格,对其进行分类统计,得到不同层次[8]价格的高低及其比例,结果见表3。在常用的20种中成药中,日均价格在20元以上的只有1种,而日均价格在10元以下的药品占了75%,中成药应用于临床不失为一种经济的选择。
3 问题与建议
3.1 规范中西医病名对照 2002年,人民卫生出版社出版了由台湾林昭庚教授主编的《中西医病名对照大辞典》,汇集了864种疾病[9],但这与中、西医病名总数相差甚远。由于中西医对疾病认识方法不同,命名方式也不同。由表1可以看出中医病名趋于总体化,诊断一般分为病、证、症,三者之间存在着一定的层次性,而西医病名则更具体、专业化。一个中医病名可对照多个西医病名;同样,一个西医病名可比照数个中医病名,较难对号入座。而DRGs付费制度的顺利推行需要统一标准的疾病诊断及编码、规范填写的病案首页和医院信息系统化的紧密配合[10],因此,提倡中西医结合治疗和按病种付费就必须推出中医疾病诊断编码以及规范中西医病名对照。
3.2 完善中成药说明书 通过查阅上述药品说明书,发现部分中成药说明书功能主治欠详细,配方用量、禁忌症、不良反应等缺如,临床应用缺乏规范指导,药品疗效及安全性无法评估,将会导致中成药的推广受阻。建议推进中成药上市后疗效及安全性再评估、监测,及时补充和完善说明书上的缺如说明。
3.3 加强循证医学研究 有效性是中成药长期生存和发展的根源,进一步提高和验证其疗效是临床和研究工作永恒的主题。通过研究文献发现,当前治疗酒精性肝病的中成药并未进行系统的整理和分类,临床研究多停留在医者个人经验的基础上,个体差异大,临床重复性不强。建议坚持科学、规范的原则,开展前瞻性大样本多中心临床研究,统一中医疗效评定标准,辨证立法,随法处方。此外,应当利用现代科技提高中成药疗效和安全性。在中医药理论的指导下,应用分子生物学技术,积极研究处方筛选和提纯技术,对疾病进行多层次、多靶点研究,深入探索药物的有效成分和药理作用机制,力图从根本上阻断疾病发生发展进程,实现中成药的创新。
DRGs付费制度的实施在降低医疗成本、节省医疗资源、减缓医疗费用的增长速度和体现医务人员的技术劳务价值等方面具有诸多优势。此举既有利于促进临床、医院、患者治疗过程的管理以及疾病治疗的合理化,又有利于医疗保险部门和医院的成本管理,是使社会医疗保险基金能够趋于相对平衡的一种资源分配方法,毫无疑问地将会在一定程度上解决我国医疗资源相对匮乏、医疗费用不合理增长及如何有效控制的问题。中成药是历代医家多年临床实践经验和现代科技创新的结晶,从处方到研发,无不体现着中医学术经验和创新技术的传承。近年来中医药治疗酒精性肝病的疗效分析显示,中医药在降低患者中医临床证候积分方面疗效确切,有降脂、调节免疫、抗炎、抗氧化应激、抗肝纤维化等作用,不同程度地促进肝细胞的修复和再生。即便在大量应用西药治疗急性、亚急性肝衰竭时,配合西药使用,具增效减毒之功[11]。其价格低廉,疗效毋庸置疑,将中成药纳入按病种付费是充分发挥中医药的优势特色,推进中医药现代化、国际化的必然选择。但着力完善中西医病名对照、规范中成药说明书、开展大样本多中心的随机对照临床研究,并且利用现代科技不断提高中成药疗效和安全性是其前提和保障。
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