新医改背景下加强公立医院内部审计的思考

为全面建立中国特色医药卫生体制，国务院于2017年向社会发布了《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，新医改方案中明确公立医院要逐步回归公益性，将促使公立医院盈利模式及收入来源构成发生重大变化。为适应新医改的要求，各级公立医院必须强化医疗成本管理意识，建立精细化医院管理体系。随着现代医院管理制度、药品耗材零差价机制、医联体建设、分级诊疗体系建立等一系列改革措施的实施，内部审计作为公立医院一种重要的管理手段和自我改进的机制，在促进医院科学管理、防控经济风险、提高资金使用效益等方面的重要性日益凸显。

一、新医改下公立医院内部审计存在的问题

深化医药卫生体制改革具有空前的重要性、紧迫性和艰巨性，给公立医院带来了诸多挑战。社会资本在医疗服务领域的参与度逐步提高，医疗市场竞争日趋激烈，分院建设、取消药品加成等政策需求迫使医院加大成本投入，医院总收入增幅下降问题显现。新医改下传统的内部审计已不能满足公立医院发展需要，存在的问题也逐渐显露。

（一）医院内部审计独立性受到约束

独立性是审计的灵魂，它决定了内部审计人员是否能够基于自身的知识、经验和技能自由地开展审计工作，做出客观公正、不偏不倚的结论。在领导机制上，内部审计作为综合监督部门，医院领导的重视和支持是工作得以顺利开展的最根本保障。但目前公立医院的管理者大部分是学医出身，对管理缺少系统性认识，对于内部审计的重视程度不够。有的领导甚至片面的认为内部审计部门是为了应付上级检查而设置的，这种不够全面的管理理念给内审工作带来了一定的阻力。在组织架构上，部分医院内审部门行政隶属关系划分不明，职能界限划分不清，有的将审计机构设在财务部门，有的设在监察部门，导致工作人员职责混乱，且易受所在部门领导影响，不能客观公正地发表审计意见，从形式上和实质上都丧失了独立性，审计成果得不到有效利用，维护医院经济健康运行的作用没有发挥。

（二）医院内部审计相关法律法规不够健全

医院内部审计规定对于我国医疗事业快速发展的趋势已经难以适应，现有的工作制度参照《卫生计生系统内部审计工作规定》、《审计署关于内部审计工作的规定》的具体法则，法律级别较低，与相对完善的我国医院的财务管理制度相比，医院的审计制度仍存在相当多的不足。许多医院迫于国家法律法规的要求，或者等级医院评审需要而设立内审部门，并未建立起完善、规范的内部控制与内部审计体系。实际操作中，内审人员没有将各项制度与医院的诊疗行为、内部管理有机结合进来，导致内部审计控制缺乏操作性和针对性，增加了人为的审计风险。目前公立医院内审人员的工作现状，工作时很难制定周全的审计计划，审计工作的执行过程缺乏统一的规定和标准，审计工作中遇到分歧时无法妥善解决问题、审计监督过程没有相关法律法规支撑，需要长时间的自我摸索，影响审计质量和效率。

（三）医院内部审计人员的素质难以满足需求

审计人员的专业素质和技术修养，直接决定了内部审计工作效率和质量。基于审计业务的综合性，对从业人员要求不仅要精通会计、审计理论知识，同时还要具备职业的谨慎性、敏锐的洞察力、准确的判断力以及履行保守秘密的职责。根据《卫生计生系统内部审计工作规定》，公立医院应设置独立的内部审计机构，专职审计人员不少于2人。但是在实际工作中，内部审计队伍的专业性、稳定性、权威性不够强，对审计质量的保证有着一定影响。多数公立医院在审计人员配备上存在弱化现象，人员配置严重不足，人员非科班出身，甚至是从其他部门转岗过来，专业知识面过窄，知识更新较慢，风险管理意识不高，对新医改下医疗市场发展趋势、风险评估防范、价值增值的推进不能进行正确分析和评估。并且随着内部审计环境的不断发展，审计人员的后续教育没有跟上，业务水平无法满足工作的需要。

（四）医院内部审计的职能单一

现行公立医院内部审计工作大多还是以事后审计监督为主，关注于纠错查漏防弊，工作范围也仅限于财务收支审计。对事前、事中审计介入大多还仅仅停留在简单或者基础的工作上，业务范围没有完全实现向内部控制审计和风险审计的转型，所出具的审计意见类型较为局限，缺乏对问题背后风险控制和内部管理等方面原因的分析与挖掘。随着医疗卫生事业的蓬勃发展，医疗服务行业竞争越来越激烈，经营活动不断的扩展和增加，例如高值耗材采购、基建工程、经济合同和效益都是内部审计应重点关注的风险点，仅通过事后查账难以发挥对这些领域的监督作用。并且单一的财务收支审计很少考虑如何为单位增效，如何为领导决策提供服务，难以适应适应新医改形势下加强内控体系建设、推进医院精细化建设的要求。

二、新医改下完善公立医院内部审计的改进措施

（一）提升医院内部审计的独立性

要强化内部审计的独立性，首先，必须要健全单位负责人对内部审计的领导机制。医院应按照审计署的要求，在主要负责人直接管理下设置同本单位其他职能管理部门平等独立的内部审计科室，明确其地位和职权，提供专用的审计经费，确保与医院财务和监察部门权责分离；其次，内部审计部门应配备具有财务、审计、基建、计算机等专业知识的专职审计人员，不得由其他部门人员兼任，与财务部门和纪检监察部门权责分离，保证其对经济活动审计的客观性和公正性；最后，在实际开展内部审计工作中，应确保审计人员在制定方案、实地检查、出具报告等全环节的独立性，审计人员在审计时有自由解除与审计相关的记录、凭证、财产和人员的权利，排除内部审计工作人员受个人利益的影响。只有当内部审计在医院的组织架构中有更高的层次地位，才越能彰显独立性和权威性。

（二）加强内部审计的制度建设

健全内部审计工作制度是完善公立医院内部审计的重要保障，随着审计署和卫计委相继出台的内部审计工作规定，内部审计部门应结合各级公立医院的实际情况，建立一整套科学、合理的内部审计制度，用法律形式促进审计人员地位的提高，使审计人员在开展审计工作时有章可循。为了克服审计过程中的随意性，减少人为判断的误差，还应根据医院的内部控制建立相应的内部控制审计手册，强化对重大经济活动和重点环节的审计监督。同时，为了提升内审报告的质量，还应完善内部审计质量控制制度。按照三级复核制度的要求，即由审计人员、审计处长到分管审计工作的院长实行层层审核，梳理全员全过程的审计质量控制理念，明确审计质量责任，强化审计职业道德，从而降低审计风险。

（三）建设高素质的内部审计团队

配置一支品德优秀、业务功底扎实、素质过硬的队伍是新医改下公立医院内部审计发展的必由之路。培养公立医院内部审计人才应从多方面入手，建立内部审计人员培养体系，全面提升内部审计人员的管理、经济、业务技能水平。首先，要健全内部审计人才的多专业引入机制。公立医院内部审计的职能是多方面的，单一专业来源的内部审计人才，难以保证内部审计功能的实现。医院应引进具有会计、审计、经济、法律、工程、计算机等专业知识的专职内部审计人员，打造“一专多能”的审计团队；其次，要形成内部审计人才的良性循环。医院要加大审计人员继续再教育的力度，鼓励审计人员通过参加业务培训、职业资格考试、轮岗、调研等方式提高自身素质，多频次、多层次地接受新的审计专业知识，提升人员的洞察力、判定力，拓宽审计视野。同时，通过聘用外部专家，弥补审计人员知识结构的不足，并借助适当的专业审计软件提高审计效率，降低审计差错率。

（四）拓展内部审计职能范围

要不断优化提升内部审计的影响力，首先，要发挥内部审计对整个单位工作的综合监督职能。不能仅局限于财务收支审计等事后监督，要将监督范围向内部控制和效益管理延伸，如资产管理、经济合同、医疗设备采购审计等重点领域，开展内部控制制度审计，开展基建工程审计，节约建设资金，开展院领导离任审计，找出其任职期间存在的主要问题和薄弱环节；其次，将以事后审计为主的模式变为事前审计为主的模式。把内部审计作为一个控制系统，而不是一个检查系统。重视对经济活动过程中的风险识别与防控，构建起“控制过程，预防为主，持续改进”的审计长效运行机制，为领导决策提供依据，为临床科室的提绩、增效提出有针对性、可操作性、建设性的意见，从根本上防范风险，促进增值，提高组织运行效率。

［1］徐立德.新医改中公立医院内部审计角色与职能转换的思考［J］.西部财会，2017，（12）：70－72.

［2］邓娴.我国公立医院审计体系改进研究［D］.上海国家会计学院，2017.