Ⅱ区指屈肌腱损伤患者在修复术后实施虚拟情景反馈训练对手功能的恢复作用

刘 伟

据报道，手外伤在人体肢体损伤中发生率较高，而其中以单纯肌腱损伤或合并肌腱损伤的发生率最高，约占30%[1]。经分析，手指屈肌腱鞘中肌腱组织解剖复杂，且损伤概率高，增加了功能恢复的难度，患者在修复术后往往出现粘连情况，影响患者手功能恢复效果。近几年来，有研究认为[2]肌腱本身有愈合能力，可预防粘连，但关于修复术后粘连问题，临床上尚无彻底、有效的对策，需做进一步分析。本研究为明确Ⅱ区指屈肌腱损伤患者在修复术后实施虚拟情景反馈训练对手功能的恢复作用，对一组Ⅱ区指屈肌腱损伤患者单纯使用常规综合康复训练，并在此基础上对另一组病例实施虚拟情景反馈训练。

临床资料

1 一般资料

笔者医院2012年6月—2017年6月收治Ⅱ区指屈肌腱损伤共76例，依照随机抽签原则分为研究组和对照组(各38例)。纳入标准：(1)患者有修复术指征并完成修复手术；(2)病程在1～2个月；(3)年龄12～50岁，配合行为良好；(4)未出现其他需制动的并发症；(5)神志清晰，交流、思维能力正常；(6)对本次研究表示知情同意；(7)本研究已经医院伦理学委员会审批通过。排除标准：(1)移植肌腱或二次缝合者；(2)存在认知和意识障碍；(3)合并严重神经损伤或骨折；(4)临床资料不全或中途退出者；(5)参与本研究前接受过其他康复训练者。两组性别、年龄、平均病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

2 治疗方法

对照组接受常规综合康复训练，包括作业治疗、中药熏蒸、功能康复锻炼以及超声波等项目。具体操作如下：(1)作业治疗。依据患者术后手功能康复情况、病程等选取相应作业治疗方案，如橡皮筋、拼图、橡皮泥等，并结合日常生活动作训练如拧毛巾等，每次40～45min，每日1次；(2)中药熏蒸。取透骨草、桑枝、伸筋草以及川牛膝各30g，加入当归、木香、红花、干姜各10g，同时加入冰片、乳香和没药各5g，置入1 000mL清水中煎熬至沸腾，注入XAQ-V型熏蒸机熏蒸患手，每次30min，熏蒸距离控制在30cm左右，每日1次；(3)功能康复训练。术后4～6周进行屈曲手指和手腕等活动，练习期间注意佩戴手夹板；术后7～9周指导其主动进行抗阻力肌力锻炼，如抓捏棉花、撑开橡皮圈等，每日1次；(4)超声波。使用双频超声治疗仪，频率控制在3MHz、50%脉冲输出，每次5～10min，每日1次。

在上述训练内容基础上，研究组加用虚拟情景反馈训练。具体操作如下：使用英国生产的E-LINK上肢综合功能康复评估和训练系统，以G200握力器、H500捏力器、M600肌力关节活动度运动训练器，分别就患者远端指关节、近端指关节、掌指关节进行训练，对其主动关节活动、三点捏力、侧捏力、握力予以评估。参考评估结果，为患者选取适合其功能水平的训练方案：(1)术后第6周，使用M600肌电反馈关节活动度运动训练器，经肌电传感器收集表面肌电，经电脑屏幕上反馈信息展开远端指关节、近端指关节、掌指关节训练，活动度精确至1°，10s是一个运动练习周期，每一组训练时间是10min，1次/d，每周5次，一共持续4周；(2)术后第7周，使用H500握力器、G200捏力器实施抗阻力肌力训练。首先检测患者三点捏力、侧捏力、握力，结合参考值以0.1kg递增值设定反馈训练方案，选取适合方案展开肌力反馈训练。训练系统中有多种游戏治疗方案，如码头搬运、滑板等，完成游戏治疗后可显示其训练情况，从而直接提供反馈信息，每组游戏训练时间是10min，1次/d，每周5次，连续4周。

3 观察指标

(1)测定患者治疗后指关节活动度，评估患者手指总活动范围(total active motion，TAM)。掌指关节正常屈曲活动度是0～90°，近端指关节活动度是0～110°，远端指关节正常为0～80°，其活动度越大，表示其活动范围越广，反之越窄。TAM=掌指关节、近端指关节和远端指关节屈曲度数之和-掌指关节、近端指关节和远端指关节的伸直受限度数之和。TAM在260°为优秀，TAM超过健侧75%为良好，TAM超过健侧50%为尚可，TAM不足健侧50%为较差。TAM活动度康复优良率=(优秀+良好)/总人数×100%；测定两组患者治疗前、治疗后的手指三点捏力、侧捏力、握力数据，其数值越高，表示患者手指肌力越大，反之越小。(2)并发症发生率。

4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料、计量资料分别以例数(n)表示，组间率(%)对比、计量资料对比分别采用χ2、t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组手指活动度比较

研究组患者的手指总活动度康复优良率与对照组手指相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 两组手指肌力比较

治疗前，研究组和对照组侧捏力、握力和三点捏力比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组患者侧捏力、握力和三点捏力明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

3 两组并发症发生率比较

研究组患者并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组手指总活动度康复优良率比较(n，%)

表3 两组治疗前、后手指肌力比较

表4 两组并发症发生率比较(n，%)

讨 论

手是人类在日常工作、生活中重要功能组成部分，需要不断接触各种物件、工具，因而成为全身上下容易受伤的肢体部位，其中Ⅱ区指屈肌腱损伤在手外伤病例中占比较高，且预后不佳[3～4]。笔者分析，Ⅱ区指屈肌腱损伤患者在修复术后需接受康复训练，以减少、缓解肌腱粘连，促使肌腱进行内源性愈合，最终改善其手功能。然而，若患者在康复训练时手指活动方式、力度不恰当，很可能形成修复腱端裂隙，引起持续疼痛、肿胀症状，严重者可能出现缝合处断裂等，不利于患者预后[5]。

对于Ⅱ区指屈肌腱损伤，既往临床上多在修复术后应用常规综合康复训练，但对部分患者而言效果较差，这是因为常规综合康复训练中存在较多缺陷，如重视被动活动，忽视主动活动[6]。首先，主动活动在消除肿胀、缓解疼痛方面可起关键作用；其次，过度、高强度被动活动不但无法促使肌腱有效滑动，还可加重其肿胀、疼痛感，导致手功能康复不佳。此外，常规综合康复训练极为枯燥，部分患者会因训练乏味或害怕疼痛而减少运动量、运动次数[7-8]。相比之下，强调主动运动的虚拟情景反馈训练模式则可克服上述缺陷，其作用机制如下：(1)促进肌腱的血液循环，缓解水肿，重塑肌腱应力和光滑肌腱表面，改善滑动能力；(2)促使轴突再生并增加营养因子的释放，改善中枢神经元可塑性[9-10]。由此可见，手指关节主动运动不但能预防肌腱粘连，还能提升手指的灵活性。

在临床实践中，Ⅱ区指屈肌腱损伤患者可以常规综合康复训练模式作为基础，同时实施虚拟情景反馈训练。医护人员可为患者制定安全、精确而合理的主动运动计划，弥补传统训练缺陷。具体如下：(1)使用肌电反馈运动训练，即收集患者肌腱表面肌电，测定其掌指关节、近端指关节和远端指关节的活动度，为其设定单个活动周期、最大限制范围，并灵活调整患者活动时间，满足其主动运动的治疗量，保证肌腱能够在安全范围中滑动，有效预防肌腱粘连；(2)由手指的不同功能角度展开肌腱肌力训练，如抓握力、侧捏力等，逐步增加力量测定精确度，从而评估其当前的手握力情况，进而制定具有针对性的训练方案，从整体上提升其手肌力功能；(3)该训练模式有较强的趣味性，可激发患者训练积极性。结果证实：研究组患者治疗后手指总活动度康复优良率、侧捏力、握力和三点捏力均高于对照组，差异有统计学意义，证明Ⅱ区指屈肌腱损伤患者在修复术后实施虚拟情景反馈训练在修复手功能方面的突出功效；同时，研究组和对照组患者均无严重并发症，证明其安全性，其中前者并发症发生率较低，但两组比较差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

综上，Ⅱ区指屈肌腱损伤修复后展开拟情景反馈训练，可有效恢复其手活动度、肌力，有借鉴意义。

参考文献：

[1] 张秀芳,张明,周敬杰,等.虚拟情景反馈训练对Ⅱ区指屈肌腱损伤修复术后患者手功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2017,39(8)：614-617.

[2] 郑婵娟,杨英武,夏文广,等.虚拟情景互动训练结合作业疗法对脑卒中患者上肢功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(5):360-362.

[3] 李豪,黄小华,钟陶,等.肌内效贴配合虚拟情景训练对全膝关节置换术后本体 感觉康复的疗效观察[J].按摩与康复医学,2017,8(6):13-15.

[4] 高晶,赵斌,张全全.MOTOmed虚拟情景训练对痉挛型脑瘫患儿肌张力及关节活动度的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(7):559-560.

[5] 陆丽君,博育红.Ⅱ区指屈肌腱修复术后支具配合康复护理的疗效观察[J].护理实践与研究,2013,10(2):16-17.

[6] 陈政,芮永军,许亚军,等.双改良Kessler法结合放置-维持康复方案治疗Ⅱ区屈肌腱损伤[J].中华手外科杂志,2016,32(1):25-27.

[7] 李春江.埋入式双套索锁扣结错位缝合法修复Ⅱ区指屈肌腱损伤[J].中华手外科杂志,2016,32(1):22-24.

[8] 杜翚.M-Tang法与改良Kessler法修复屈指肌腱Ⅱ区肌腱损伤的比较研究[J].世界临床医学,2016,10(20):2-3.

[9] 杜传林,李朋,杨广友,等.手Ⅱ区屈肌腱损伤修复及康复治疗的临床观察[J].解放军医学杂志,2014,39(12):1008-1009.

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