手部动力支具治疗掌指关节侧副韧带挛缩的临床效果▲

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(1 广东省佛山市中医院修复重建外科，佛山市 528000，电子邮箱：273788373@qq.com；2 广州中医药大学研究生院，广东省广州市 510000)

掌指关节侧副韧带挛缩是手外伤术后较常见的一类掌指关节活动障碍性疾病，主要表现为掌指关节伸直位僵直畸形、屈曲受限。手外伤术后掌指关节长时间伸直位固定、术后缺乏系统的康复训练或烧伤后手背侧疤痕挛缩等易导致掌指关节侧副韧带挛缩[1-2]。掌指关节侧副韧带挛缩的治疗方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗主要是切断(除)挛缩的侧副韧带，掌指关节稳定性受到一定程度的影响，且患者需忍受疼痛行早期功能锻炼，若锻炼方法不恰当、不及时，易导致手术失败或术后效果欠佳[3]。保守治疗以蜡疗、磁疗、作业疗法、功能锻炼等为主，治疗较烦琐，多需住院方可施行，增加患者的经济负担。随着低温热塑材料及支具的研发，其应用日渐成熟，手部支具逐渐成为手功能康复的重要组成部分[4]。本研究采用手部动力支具牵引治疗掌指关节侧副韧带挛缩，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2018年1月在佛山市中医院就诊的90例掌指关节侧副韧带挛缩患者，纳入标准：(1)患肢有外伤史，掌指关节较长时间伸直位固定；(2)掌指关节伸直位畸形，主被动屈曲受限，被动屈曲掌指关节时呈“张口症”；(3)X线检查提示骨折已愈合，掌指关节对应关系良好，关节面光滑；(4)患指皮肤条件良好，无疤痕挛缩，无肌腱粘连；(5)患肢前臂屈伸肌群肌力≥4级；(6)年龄18～60岁。排除标准:(1)无自主行为能力者及妊娠、哺乳期妇女；(2)心、肺、肝、肾、脑等其他系统严重疾患；(3)难以控制的高血压及糖尿病者。采用随机数字表法将患者分为支具组和对照组，每组45例。研究过程中，支具组2例患者失访，最终纳入43例，对照组2例患者失访，3例患者退出实验，最终纳入40例。两组患者在性别、年龄、病程、伤指情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理管理委员会批准，所有患者及家属均对本研究知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 (1)支具组采用手部动力支具牵引治疗：手部动力支具为高峻青等[5]研制的组合式可调节手部屈曲功能支具，根据患者手形尺寸，受累指及患指掌指关节活动度等情况进行综合评定,制定个性化组装手部动力支具。早期牵引力量相对较小，以不引起患指掌指关节明显疼痛、患指皮肤发白为宜，指导患者在支具牵引下行主动抓握等功能锻炼。根据掌指关节改善情况及时调整牵引角度，使牵引方向与患指近节指骨垂直；根据患者耐受程度可适当增加弹簧数量以加强牵引力，并适当延长牵引时间(见图1)。每天至少佩戴6 h，持续2个月。(2)对照组采用常规康复训练治疗：患者经过同一资深康复治疗师严格培训后可自主行掌指关节松动训练，早期关节松动训练强度以患者耐受为宜。患者患手局部涂抹陈渭良伤科油(佛山市中医院院内制剂，粤药制字Z20070486)，用健侧手辅助屈曲和伸直患指掌指关节，于患指掌指关节最大屈曲位、伸直位各维持20～30 s，每天2～3次，每次4～6组。根据患者掌指关节活动程度及疼痛耐受程度，可逐渐增加关节松动次数。其余时间指导患者行主动抓握等功能锻炼，每天掌指关节松动训练和主动抓握锻炼总时间至少达6 h，持续2个月。

图1 手部动力支具屈曲位牵引治疗侧副韧带挛缩引起的掌指关节僵直

1.3 观察指标 (1)比较两组患者治疗前后的患指疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分、患指掌指关节主动活动度。VAS评分共0～10分，0分表示无痛，10分为难以忍受的最剧烈疼痛[6]；掌指关节主动活动度测量参考手指总主活动度[7]测量拟定，掌指关节主动活动度=掌指关节主动屈曲度-掌指关节主动伸直受限度。(2)比较两组患者治疗后患指掌指关节运动功能优良率及二次行侧副韧带切断术情况。掌指关节运动功能评定：优：活动范围正常(双手掌指关节侧副韧带挛缩者，掌指关节主动屈曲达90°视为正常)；良：掌指关节主动活动度>健侧75%；可：掌指关节主动活动度>健侧50%；差：掌指关节主动活动度<健侧50%。掌指关节运动功能优良率=(优+良)伤指数/伤指总数×100%。治疗结束后，掌指关节运动功能评定为可或差，且患者对其活动不满意，必要时二次行侧副韧带切断术。(3)记录治疗期间支具组患者关节脱位、肌腱韧带损伤、皮肤坏死、压迫性溃疡等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后患指VAS评分及掌指关节主动活动度比较 治疗前，两组患者患指VAS评分及掌指关节主动活动度差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者患指VAS评分均较治疗前降低，患指掌指关节主动活动度均较治疗前提高，且支具组患指VAS评分低于对照组，患指掌指关节主动活动度高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后患指VAS评分及掌指关节主动活动度比较(x±s)

2.2 两组患者治疗后患指掌指关节运动功能优良率及二次行侧副韧带切断术情况比较 治疗后，支具组患者患指掌指关节运动功能优良率为83.33%(85/102)，高于对照组的65.38%(68/104)(χ2=-2.519，P=0.012)。支具组共有3例(6.98%)、对照组共有11例(27.50%)患者需二次行侧副韧带切断术，支具组二次行侧副韧带切断术率低于对照组(χ2=4.847，P=0.028)。

2.3 支具组不良反应发生情况 支具组患者在采用手部动力支具牵引治疗过程中，均未发现因支具牵引而引起的关节脱位、肌腱韧带损伤、皮肤坏死、压迫性溃疡等不良反应发生。

3 讨 论

掌指关节是由球状的掌骨头和凹陷的近节指骨底构成的多轴性球窝关节，其稳定性依赖于关节的解剖结构及其关节囊、侧副韧带、副侧副韧带、掌板及其周围的肌肉和肌腱。侧副韧带属于致密结缔组织，是连接骨与骨之间短而紧且有韧性的束状或缆索状结构连接组织，起自掌骨头两侧，斜向掌面止于近节指骨基底的侧方。掌骨头关节面弧度不规则，掌背侧轴长长于近远端轴长，致使掌指关节在活动时侧副韧带产生“凸轮效应”，即屈曲时侧副韧带紧张，伸直时侧副韧带松弛[8]。掌指关节长时间伸直位固定，处于松弛状态的侧副韧带逐渐挛缩，影响掌指关节屈伸功能，形成纤维性关节僵直[9]。手外伤术后合适的固定体位、系统的康复训练与手术修复对于掌指关节侧副韧带挛缩的预防极其重要[10]，若无屈侧肌腱、血管、神经损伤，应将手固定于腕关节背伸、掌指关节屈曲、指间关节伸直位，且应重视术后康复训练。

掌指关节侧副韧带的主要成分是胶原纤维，其挛缩主要是新生胶原纤维形成纤维内连接，结构致密化，妨碍韧带中正常纤维的平行滑动，导致侧副韧带固定在短缩的长度，使掌指关节伸直位僵直，屈曲活动受限[11]。纤维组织是一种黏弹性材料，在牵伸力的作用下可延长，这种延长大部分为弹性延长，牵伸力去除后将逐步回缩，小部分为塑性延长，不再回缩。纤维组织在受持续牵拉时，可以克服组织内部阻力，使组织发生蠕变而获得更多的塑性延长。研究表明，侧副韧带等腱性组织受到持续低荷载作用后会产生缓慢变形，各种原因导致韧带所受应力变化，都会使胶原纤维、蛋白多糖等韧带组成成分的形态和排列方式发生改变，进而导致其力学性质发生改变[12-13]。此外，有学者通过对大鼠的研究发现，阻抗运动有利于保持韧带、肌腱的最大强度[14]。

手部康复治疗要求在矫正手畸形的同时，最大限度恢复手的功能，支具的使用为手外伤术后康复治疗提供了新思路，有效提高了术后康复治疗的效果，是手外伤康复治疗中必不可少的环节[15]。手部动力支具应用应力松弛原理牵引僵直的掌指关节，作用力通过牵引弓、弹簧、指套等垂直作用于近节指骨，矫正力直接作用于掌指关节而间接作用于挛缩的侧副韧带。随着牵引时间延长，关节周围软组织承受的应力逐渐减少，需及时调整牵引的方向及牵引力的大小，使挛缩的软组织出现可塑性变形，并可不断增加掌指关节活动度[16]。本研究结果显示，治疗后，两组患者患指VAS评分均较治疗前降低，患指掌指关节主动活动度均较治疗前提高，且支具组患指VAS评分低于对照组，患指掌指关节主动活动度高于对照组(均P<0.05)。治疗后，支具组患者患指掌指关节运动功能优良率高于对照组，而二次行侧副韧带切断术率低于对照组(均P<0.05)。这些说明将手部动力支具应用于掌指关节侧副韧带挛缩的康复治疗，可以有效地缓解疼痛，改善掌指关节活动度，促进掌指关节功能恢复，且采用手部动力支具康复治疗的患者二次行侧副韧带切断术的概率明显低于常规康复治疗的患者，避免破坏掌指关节周围解剖结构的完整性，有利于保持掌指关节稳定。此外，支具组患者在采用手部动力支具牵引治疗过程中，均未发现因支具牵引而引起的关节脱位、肌腱韧带损伤、皮肤坏死、压迫性溃疡等不良反应，提示手部动力支具牵引治疗安全性较高。

综上所述，采用手部动力支具牵引治疗掌指关节侧副韧带挛缩，可有效地缓解疼痛，改善掌指关节活动度，促进掌指关节功能恢复，安全性高，值得临床推广。