活血保胎方联合西药治疗血栓前状态致复发性流产的临床观察

河南省漯河市第三人民医院，河南 漯河 462000

中医认为复发性流产(RSA)属“滑胎”、“屡孕屡堕”范畴，表现为连续2次以上的自然流产。除生殖解剖异常、遗传、内分泌失调等因素外，血栓前状态(PTS)亦为导致该病的主要因素。部分患者面色晦暗、舌质紫黯或有瘀斑等症状也提示其体内已有无形之瘀[1]。阿司匹林(ASA)、低分子肝素(LMWH)等药物在PTS致RSA治疗中具有一定疗效。随着中西医结合治疗理念的发展，部分学者发现在常规西药治疗基础上予以补肾安胎、活血化瘀之品对该病的治疗有一定疗效[2]。本研究观察活血保胎方联合常规西药在PTS致RSA中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2017年3月我院收治的48例PTS致RSA患者为研究对象。纳入标准：符合中医病证诊断疗效标准[3]中滑胎诊断标准者；年龄20～40岁育龄女性；连续2次或2次以上自然流产者；至少1项凝血-纤溶系统指标检测异常者；[D-二聚体(D-D)增高；高同型半胱氨酸血症；凝血因子3项(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-Ⅲ)异常]；再次受孕且经B超检查胎儿位于宫内者；自愿签订知情同意书者。排除标准：合并夫妇染色体异常及ABO血型不合者；生殖道器质性病变或感染者；内分泌、血液系统、自身免疫系统疾病者；心、肝、肾等重要脏器功能不全者；男方精液常规异常者；对本研究药物过敏者。随机将其分为研究组(活血保胎方+西药组，n=24)和对照组(西药组，n=24)。其中研究组年龄24～37岁，平均年龄(30.3±5.4)岁；流产2次、≥3次者分别为26、22例；流产时孕34～95d，平均流产时孕(56.4±21.4)d。对照组年龄23～35岁，平均年龄(28.8±5.2)岁；流产2次、≥3次者分别为29、19例；流产时间孕38～91d，平均流产时间孕(58.7±23.2)d。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组于备孕前1个月给予ASA肠溶片(江苏恩华药业股份有限公司生产，规格：25mg，H32025931)治疗，25mg/次，2次/d；LMWH钙注射液(ALFA WASSERMANN S.p.A生产，规格：0.4ml∶4250IUaXa，H20140281)皮下注射，4250IU/次/d。研究组在对照组基础上予以活血保胎方，方药组成：菟丝子15 g，桑寄生15 g，川断15 g，党参15 g，白术15 g，当归15 g，川芎5 g，白芍15 g，黄芪12 g，炙甘草6 g。1剂水煎为300 mL，150 mL/次，2次/d。两组均于妊娠4个月时停药。

1.3 中医症状评估标准 以《中药新药临床研究指导原则》[4]为依据，将面色晦暗、舌质紫黯或有瘀斑、脉弦滑或涩等症状按无、轻、中、重分别记为0～3分。

1.4 观察指标 于治疗前(T1)及治疗后(T2)清晨采集两组患者空腹静脉血6mL，离心分离血清。采用普朗医疗PUN-2048B凝血分析仪、东芝TBA-40FR全自动生化分析仪检测血清凝血-纤溶系统指标[D-二聚体(D-D)；同型半胱氨酸(HCY)；凝血因子3项：蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)]水平。采用日立7600全自动生化分析仪检测血清孕三项[孕酮(P)、绒毛膜促性腺激素(HCG)、雌二醇(E2)]水平。记录中医症状(面色晦暗、舌质紫黯或有瘀斑、脉弦滑或涩)积分评估结果。

2 结果

2.1 两组凝血-纤溶系统指标比较 T1时，两组D-D、HCY、蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2时，两组D-D、HCY水平均较T1时降低，且研究组小于对照组(P<0.05)，蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ水平则均较T1时升高，且研究组大于对照组(P<0.05)。见表1。

组别时间D-D/mg/LHCY/μmol/L蛋白C/%蛋白S/%AT-Ⅲ/%对照组T10.81±0.1416.93±1.97102.42±18.2770.83±13.1473.13±12.03T20.23±0.04∗11.04±1.55∗117.94±21.44∗81.18±14.07∗92.27±16.16∗研究组T10.78±0.1516.78±1.92101.29±18.1469.54±12.5872.45±11.47T20.18±0.03∗#7.91±1.18∗#131.78±23.73∗#93.14±15.85∗#103.21±18.74∗#

注：与同组T1时比较，*P<0.05；与同时间对照组比较，#P<0.05。

2.2 两组孕三项水平比较 T1时，两组P、HCG、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2时，两组上述指标水平均较T1时显著升高，且研究组大于对照组(P<0.05)。见表2。

组别时间P/ng/LHCG/Miu/mLE2/ng/L对照组T112.37±1.231149.86±135.25264.14±45.51T231.47±3.88∗ 12558.54±2473.21∗538.73±49.36∗研究组T112.31±1.191145.84±132.24265.95±46.42T236.42±4.37∗# 15546.36±2852.17∗#591.52±55.62∗#

注：与同组T1时比较，*P<0.05；与同时间对照组比较，#P<0.05。

2.3 两组中医症状积分比较 T1时，两组面色晦暗、舌质紫黯或有瘀斑、脉弦滑或涩症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2时，两组患者上述中医症状积分均较T1时明显降低，且研究组小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组T1、T2时中医症状积分比较 (分,

注：与同组T1时比较，*P<0.05;与同时间对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

中医学认为患者冲任不固、胎元不健，肾虚血瘀为PTS致RSA主要病机[5]。《金匮要略·妇人妊娠病脉证病治》记载4个保胎方，其中芎归胶艾汤、当归芍药散、当归散均使用了活血补血的药物，所以活血化瘀的方法在古代保胎治疗中就有记载应用。

常规西医治疗多以ASA抑制前列腺素合成酶的活性，进而减少血小板内血栓素的生成。或以LMWH刺激组织因子途径抑制物、组织纤溶酶原激活因子等物质的产生，抑制X a、II a、促凝因子、促凝酶因子的释放，促成纤维蛋白溶解，减弱二磷酸腺苷对血小板的聚集[6]，取得了一定疗效。但有文献显示，ASA、LMWH无法完全改善免疫损伤引起的高凝状态，配合中医疗法对提升疗效有一定作用[7]。活血保胎方中以菟丝子、桑寄生、川断补益肝肾，养血安胎，使肾气充足、冲任畅达而胎元自固，以改善PTS致RSA患者肾气亏虚、胎失所系所致的胎元不健。党参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气以固胎元，以改善PTS致RSA患者血瘀阻络、气血亏虚、脾失健运、气机不畅所致的运血无力等情况。当归、川芎、白芍活血补血，敛阴柔肝，可有效改善PTS致RSA患者瘀血内阻、冲任不调所致的胎失血养，以及气血运行受阻所致的瘀血不去、冲任不通，有利于新血归经，行气养胎。诸药合用共奏活血化瘀、补肾安胎之功，可针对PTS致RSA患者肾虚为本，血瘀为标的病理特点发挥良好疗效[8]。本研究中，研究组凝血-纤溶系统指标、孕三项水平和中医症状积分改善情况均优于对照组(P<0.05)。

综上，在常规抗凝、抗血栓西药基础上加用活血保胎方可针对PTS致RSA患者肾虚为本、血瘀为标的病理特点发挥活血化瘀、补肾安胎作用，并可增强抗凝作用、减轻相应症状、通过调节孕三项水平维持胎儿的正常发育。

[1]肖欢,高洁,金艳荣,等.妊娠期血栓前状态孕妇凝血功能的变化分析[J].首都医科大学学报,2016,37(3):382-384.

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[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则:试行[M].北京：中国中医药出版社，2002.

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[6]马旭,李淑萍.李淑萍教授治疗复发性流产血栓前状态的临床经验[J].浙江中医药大学学报,2016,40(1):44-46.

[7]贺晓霞,王若光.抗凝剂叠加补肾化瘀中药对复发性流产血栓前状态干预机制探讨[J].北京中医药,2016,35(8):754-756.

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