益肾化湿颗粒联合氯沙坦钾片治疗胡桃夹综合征的临床观察

武警山东省总队医院，山东 济南 250014

胡桃夹综合征(Nutcracker Syndrome，NCS)，又称胡桃夹现象(Nutcracker Phenomenon，NCP)，是指左肾静脉(LRV)在穿过腹主动脉(AA)和肠系膜上动脉(SMA)之间的夹角，或腹主动脉和脊柱间的狭窄间隙时，罕见于左肾静脉重复畸形时，受到挤压而引起的一系列症状，可表现血尿、蛋白尿、腰腹痛、精索静脉曲张等症状。其中，血尿症状最为多见[1]。研究表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能够完全阻断血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)的效应，在阻断的同时还可加强其有益作用，如除了降压作用外还具有不依赖于降压效果而保护肾脏的作用[2]。同时笔者认为，NCS患者LRV受压后淤血水肿，存在血瘀肾虚的病理改变，益肾化湿颗粒具有燥脾祛湿、化湿利水的效果[3]。笔者以益肾化湿颗粒联合氯沙坦钾片治疗以血尿为主要临床表现的30例NCS患者，效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者均为我院2014年6月至2017年3月的住院及门诊随访病人，其中，男23例，女7例，年龄17～39岁；病程6～34个月；体重指数[体重(kg)/身高(m2)]17.3～27.6/kg·m-2；动脉压100～150/mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，舒张压65～98/mmHg。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 诊断与治疗方法

1.2.1 仪器与试剂 超声诊断仪HiVision AVIUS (日立二郎神)， AU640生化仪、 MC006-ZPH-500E相差显微镜 (日本奥林巴斯)；常规生化试剂 (德国德赛)。

1.2.2 诊断标准 所有患者均空腹8～12 h后分别取仰卧位及脊柱后伸位，于上腹部正中纵切、横切扫查LRV，测量其狭窄段内径(N)及近肾门处扩张段内径(D)，计算D/N比值，再用脉冲波多普勒测量上两处的血流速度。D/N≥3或脊柱后伸位15～20 min后，D/N≥4作为诊断标准[4]。10例患者同时行血管造影检查以进一步明确诊断。排除其他可能引起血尿的病因，如肿瘤、结核、结石、中毒、凝血功能异常等情况。

1.2.3 尿标本检测 患者睡前排尿，平卧1 h后再次排空膀胱，次日清晨起床活动前留取第1次尿，作为尿标本送检。尿沉渣镜检RBC计数正常参考值为﹤25个/μL，形态学检查，变形RBC﹤20%为均一性；20%～80%为混合性；﹥80%为非均一性，提示非肾小球源性血尿。24 h尿蛋白和白蛋白定量正常参考值为：尿蛋白﹤150 mg/24 h，尿白蛋白﹤30 mg/24 h。

1.2.4 治疗方法 所有患者给予益肾化湿颗粒(广州康臣药业，国药准字号Z20090250，10 g/包)，每次20 g，3次/d；氯沙坦钾片(默沙东制药有限公司，50mg/片)，每次50 mg，1次/d。

2 结果

2.1 患者治疗前和治疗后3个月的LRV内径及血流参数指标变化 治疗前D/ N为3～6，V1/ V2为4～8，治疗前与治疗3个月后比较两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

时间LRV狭窄处内径N/mmLRV近肾门处扩张段内径D/mmD/ NLRV狭窄处流速V1/m/sLRV近肾门处流速V2/m/sV1/ V2治疗前仰卧位 1.6±0.47.1±1.13.8±0.768.3±26.921.3±4.55.2±1.6后伸位1.4±0.87.8±0.84.8±0.5120±15.518.5±3.86.6±1.3治疗3个月后仰卧位2.6±1.3 6.1±0.9∗2.5±0.343.1±15.3 29.2±10.7 2.3±0.5△后伸位2.4±1.2 6.9±1.1∗2.9±0.654.8±7.9 25.9±10.5 2.6±0.1△

注：与治疗前比较，*P<0.05，△P<0.05。

2.2 患者治疗前和治疗后3个月的尿液指标变化情况 尿RBC计数：治疗后明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；尿RBC形态：治疗前多形型比例较高，治疗后以均一型为主，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后24 h尿蛋白定量明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；尿比重指标治疗前后无明显变化(P>0.05)。详见表3。

表3 治疗前与治疗3个月后尿液指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01。

3 讨论

胡桃夹综合征(NCS)，1972年由De Schepper首次报道，好发于青少年，男性、瘦高者多见。正常情况下，左肾静脉(LRV)在腹主动脉(AA)和肠系膜动脉(SMA)之间穿行入下腔静脉，两者之间有脂肪、腹膜、神经纤维丛等填充，LRV不易受压。但是一些病理情况下，肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角变小，使得穿过两者之间的LRV受压并导致其回流障碍，或者LRV位置变异，如走行于腹主动脉和脊柱间的狭窄间隙等，出现LRV高压及其它相关的病理生理变化，应结合临床症状进一步检查确诊[5]。

血尿是NCS最常见的临床表现，表现为镜下血尿或肉眼血尿等，多为傍晚活动后的镜下血尿，严重的可合并蛋白尿。研究发现，发生血尿的原因主要有以下几点：其一，LRV受压后血液回流受阻，血管迂曲扩张，静脉系统内压力增高，导致淤血的静脉系统和临近的肾集合系统产生异常交通支；其二，肾盏穹窿部薄壁的血管受压后，淤血破裂出血，同时穹窿部粘膜出现炎性渗出、淤血水肿。有研究[6-7]也显示：NCS 患者LRV受压，组织缺血缺氧，肾动脉痉挛、收缩，左肾血流动力学改变，严重时造成肾实质上皮细胞变性、坏死等。长期左肾瘀血也可能引起血管活性物质及细胞因子异常分泌，引起肾小球血液动力学发生变化，使肾小球系膜细胞收缩、增殖，最终引起肾脏器质性改变，但尚需大量的相关研究来证实。

益肾化湿颗粒方源于李杲所著《脾胃论》，主要由人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、清半夏、羌活、独活、防风、柴胡等组成，该方中君药为人参、黄芪，具有补中益气、升阳健脾之功，臣药为白术、茯苓、泽泻、半夏，具有补脾祛湿、利水消肿之功[8]。其机制可能与益肾化湿颗粒具有调节免疫、抑制氧化应激、减轻微炎症状态以及修复肾小球基底膜损伤有关。

氯沙坦钾片可选择性地作用于AT1受体，不影响其他激素受体或心血管中重要的离子通道的功能，可以阻断内源性及外源性的血管紧张素II所产生的各种药理作用，能使肾小球出球小动脉明显扩张，改善肾小球内高压、高滤过、高灌注状态，降低肾小球滤过率，使肾小球滤过膜的选择性和通透性改善，达到减轻血尿，降低尿蛋白的目的。多项大型临床研究证实：使用氯沙坦能够强效平稳降压，改变血压昼夜节律，减少心血管风险，延缓终末期肾病进展[2]。

本研究结果显示：益肾化湿颗粒联合氯沙坦钾片治疗胡桃夹综合征3个月后尿RBC计数显著降低，仰卧位和脊柱后伸位的LRV内径比值明显小于治疗前。提示该疗法能有效地改善LRV受压症状，进而减轻肾脏的淤血水肿，对于控制血尿效果显著，能够很好地保护肾脏。由于中药成分结构复杂，益肾化湿颗粒的具体药理机制尚未完全阐明，且缺乏大样本、多中心、随机双盲的临床与实验研究，其远期疗效还有待进一步深入研究。血尿、蛋白尿症状严重的患者必要时应行肾穿刺活检术，以排除合并原发肾病的可能，并给予正确治疗。对于病程长的成年患者，内科治疗无好转且症状重者仍建议及时行外科治疗[1]。

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