经空心加压螺钉隧道重组人骨形态发生蛋白-2植入术治疗股骨颈骨折的临床观察

胡思科 罗 任 劳世高 黄耀晴

股骨颈骨折是一种股骨近端骨折，是指股骨颈断裂，引发原因通常为严重创伤、骨量减少、骨质疏松、髋周肌群蜕变，多发于中老年人，骨折后具有较高的并发症发生率及死亡率。临床治疗股骨颈骨折患者时，主要采用手术治疗，常用术式为闭合复位空心加压钉内固定术，尽管具有一定的治疗效果，但部分患者术后易发生股骨头坏死及其他并发症，导致患者预后情况较差[1]。近年来研究指出，股骨颈骨折患者治疗期间，上述内固定术治疗基础上，经空心加压螺钉隧道置入重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)时，可避免单纯内固定术治疗中存在的不足，提升治疗效果，改善患者预后[2]。因此，本院治疗股骨颈骨折患者时，即采用闭合复位空心加压钉内固定术联合经空心加压螺钉隧道rhBMP-2植入术治疗，效果较为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年1月—2017年5月接收的股骨颈骨折患者86例，男39例，女47例；年龄43～76岁，平均(56.3±5.4)岁；致伤原因：跌倒伤61例，车祸伤25例；骨折类型：经颈型37例，头颈型28例，头下型16例，基底型5例；左侧骨折46例，右侧骨折40例；Garden分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型35例；受伤至手术时间0.5～3 d，平均(2.6±0.9)d；合并症：高血压28例。随机分为观察组和对照组，每组43例，两组患者年龄、性别、骨折类型、Garden分型等无统计学差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

(1)诊断标准[3]：①外伤史：外伤史明确，或应力性运动长期进行；②临床表现：移位型骨折伤后下肢无法站立、髋关节疼痛，患侧肢体难以活动，下肢轴向叩击痛、腹股沟中点压痛等症状可伴有，应力性骨折、嵌插骨折伤后腹股沟或膝关节内侧牵涉痛，基本可正常行走，查体显示畸形无明显存在，患肢运动时髋部不适轻度出现，但检查中有肌肉紧张现象存在；③影像学检查：X线片、CT检查显示股骨颈骨折，骨折类型明确。(2)纳入标准[4]：①与上述诊断标准相符合；②年龄18～80岁；③新鲜骨折，尚未实施相应的处理；④经医院伦理委员会批准；⑤患者及家属均知情同意。(3)排除标准[5]：①陈旧性骨折、病理性骨折；②骨折前肢体偏瘫症状即存在，且独立行走能力丧失；③重要脏器伴有严重功能不全或合并其他重症疾病。(4)剔除标准[6]：①纳入的病例与纳入标准不符合，予以剔除；②依从性不佳，或不良事件严重发生，或生理变化较为特殊不适合继续接受本研究治疗；③自动退出；④患者放弃就诊，资源收集无法完成。

1.2 方法

观察组给予闭合复位空心加压钉内固定术+经空心加压螺钉隧道rhBMP-2植入术治疗。方法如下：术前，各项相关检查常规进行，控制患者血压、血糖水平，使其处于手术耐受范围内；术中，给予患者腰硬联合麻醉，麻醉满意后，患者取平卧位，在牵引床上固定双下肢，垫高患侧臀部，患侧下肢利用牵引床牵引，伸直外展患肢20°～30°，内旋15°～20°，牵引适当开展，复位骨折部位，通过C型臂X线机透视，观察骨折复位情况，确认获得良好骨折端对位对线后，用克氏针在体表定位，通过C型臂X线机透视，观察体表克氏针定位情况，当克氏针定位好后，在体表皮肤用记号笔做标志。然后常规手术区域皮肤消毒、铺巾，贴护皮膜；根据定位针定位的方向，经皮大腿外侧股骨大转子下向股骨颈打入3枚导向针，再次利用C型臂X线机透视，确定导向针位置良好后，先在近端导向针处皮肤，切一小切口，约5 mm，然后用空心钻头套入导向针，钻出钉道，测深，然后选择1枚合适的空心加压螺钉拧入，在C型臂X线机透视下，当空心螺钉接近骨折端时，将导向针取出，将rhBMP-2剪成条索状，然后塞入空心螺钉钉道内，用导向针尾端插入空心螺钉钉道内，将rhBMP-2送入骨折端，填塞适量的rhBMP-2后，插回导向针，继续将空心加压螺钉拧入股骨颈，在C型臂X线机透视下，拧入空心螺钉位置良好。第2、第3枚空心螺钉选择好合适的螺钉后，继续用相同的方法将rhBMP-2送入骨折端，总共向骨折端填塞置入rhBMP-2 2 mg，行C型臂X线机透视，观察空心加压螺钉位置，确定位置良好后，冲洗手术切口，将皮肤缝合，敷料包扎固定，手术完成。

对照组给予单纯闭合复位空心加压钉内固定术治疗，麻醉方式、手术方法均与观察组相同。

术后，两组患者均外展患肢30°，保持中立位，屈膝15°，穿“丁”字鞋，抗生素常规应用3 d，功能锻炼尽早开展。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、卧床时间、住院时间；术后均随访6个月，观察愈合情况及骨折愈合时间，统计股骨头坏死及并发症发生例数；末次随访时，评价两组患者髋关节功能，评价工具采用Harris评分，总分100分，分数越高，表示患者髋关节功能越佳。

1.4 判定标准

骨折愈合判定标准[7]：局部压痛、纵向叩击痛均不存在，反常活动并未发生在局部，X线显示连续性骨痂出现在骨折处，骨折线模糊，不拄拐情况下，可连续3 min在平地上步行，且在30步以上，连续2周骨折处未发生变形。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标比较

两组患者手术时间基本相同，无统计学差异(P>0.05)；观察组术中出血量、术后下床锻炼时间、卧床时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别手术时间/min术中出血量/mL术后下床锻炼时间/d卧床时间/d住院时间/d观察组49.6±2.725.7±2.326.7±5.218.5±4.418.2±4.1对照组49.1±2.332.5±2.656.3±7.147.9±5.227.0±4.6t值0.6345.3389.0279.3127.348P值0.4260.0220.0000.0000.006

2.2 骨折愈合率、股骨头坏死发生率、并发,症发生率比较

2.3 骨折愈合时间、髋关节Harris评分比较

观察组骨折愈合时间低于对照组，髋关节Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.050)，见表2。

组别骨折愈合时间/周Harris评分/分观察组15.9±3.488.9±4.5对照组28.4±4.261.7±6.2t值6.3178.924P值0.0150.001

3 讨论

股骨颈骨折属于临床常见骨折类型，在全身骨折中，约占3.6%，因骨折部位具有较特殊的解剖特点及血供，明显提升治疗难度，且增加骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的可能[8]。手术为目前临床治疗股骨颈骨折的主要方式，常用的术式为闭合复位空心加压螺钉内固定术，尽管能够准确复位，但患者术后卧床时间比较长，相关并发症发生率提高，且影响骨折愈合，因而治疗效果并不理想[9-10]。

近年来，临床医学领域越来越广泛地应用生物材料，rhBMP-2作为其中一种，在开放性胫骨骨折或脊柱融合术中取得良好的应用效果[11]。骨形态发生蛋白属于糖蛋白的一种，功能多样，为转化生长因子β超家族成员，其中，具备最强的诱导成骨活性的为骨形态发生蛋白-2[12]。随着越来越深入地认识rhBMP-2，在卵磷脂等载体基础上，复合制备出骨修复材料，即rhBMP-2[13]。研究证实，rhBMP-2的生物学特点包含无菌、无细胞毒性、无组织刺激性、组织相容性良好等，在骨缺损修复方面较为适合[14]。经空心加压螺钉隧道，于内固定术中植入rhBMP-2后，可促进治疗效果有效提高，这可能与以下两方面因素相关[15-16]。①空心加压螺钉能够稳固、可靠地固定骨折端，通过其钉道，rhBMP-2缓释因子可向骨折部位准确地注入，募集间充质细胞，并发挥诱导作用，使其分化为成骨细胞或成软骨细胞，同时，与其他调节因子发挥作用，促进形成骨组织，从而提高骨折愈合率，缩短骨折愈合时间。本研究中观察组骨折愈合率高于对照组、骨折愈合时间低于对照组的结果，证实了rhBMP-2的此种作用。另外，有学者研究显示，新鲜骨折治疗中应用rhMBP-2后，骨折愈合率可达到92.4%，本研究中观察组93.0%的骨折愈合率与前人研究相一致。②骨折端的坏死、吸收可将内源性BMP释放出来，BMP弥散向周围，形成浓度梯度，近处最浓，越远浓度越低，而BMP浓度与成骨量呈正比，扩散距离与成骨量呈反比，一定距离内，BMP重叠分布于骨折端，与周围组织相比，其浓度明显很高，因而在骨折端实现骨再生，术中经钉道植入rhBMP-2后，可对内源性BMP不足做出弥补，在rhBMP-2作用下，成骨效应可最大限度地发挥，使患者术后髋关节功能良好地恢复，观察组患者Harris评分显著高于对照组则说明了此种作用。

综上，股骨颈骨折应用rhBMP-2经钉内隧道治疗时，可促使患者骨折端尽早愈合，降低股骨头坏死等并发症的发生率，使患者尽早康复，提高患者的生活质量。

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