综合性护理在ICU感染性休克患者中的应用效果观察

2018-06-25阚翠娥

现代中西医结合杂志 2018年19期

阚翠娥

(江苏省淮安市第二人民医院,江苏淮安 223002)

感染性休克(SS)是一种全身炎症反应综合征，病情危重、病程进展快，若未早期识别和干预，可发展到多器官功能障碍综合征(MODS)，增加患者临床死亡的风险。尽管临床可通过常规方法治疗以改善患者症状，但部分患者在治疗过程中缺乏理想的护理方法，致使患者临床预后多不良[1]。综合性护理是一种新型护理服务方案，并广泛应用于临床，在对促进患者早期恢复、降低临床病死率中发挥了重要作用。2015年2月—2017年2月，本院对ICU收治的78例感染性休克患者开展综合性护理干预，并取得了满意的护理效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择上述时期我院ICU病房收治的156例感染性休克患者，均符合《中国急诊感染性休克临床实践指南》[2]的诊断标准，脓毒症引起的低血压，即收缩压(SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压(MAP)<70 mmHg，或SBP下降超过40 mmHg，同时在充分液体复苏情况下(20～30 mL/kg液体冲击)仍存在组织低灌注，或乳酸>4 mmol/L；患者临床表现为烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，表浅静脉萎陷，血压下降，脉压小，皮肤湿冷、发绀，尿量明显减少；年龄18～80岁；所有患者及家属对本研究知情，且签署知情同意书。研究方案经我院伦理委员会批准。排除休克晚期、凝血功能障碍者，妊娠期或哺乳期者，合并严重心肝肾等重要障碍功能障碍者，严重心脏疾病、颅内病变等其他疾病引起的休克者，严重基础疾病无法治愈者，严重创伤、需急诊手术介入者，有中心静脉置管禁忌者，脑死亡状态者，入住ICU<48 h者。按照随机平行分组法将患者分为2组：观察组78例，男48例，女30例；年龄22～78(53.6±3.4)岁；基础疾病：重症肺炎16例，溃疡穿孔14例，重症胰腺炎15例，大面积烧伤合并感染18例，急性梗阻性化脓性胆囊炎10例，其他5例。对照组78例，男48例，女30例；年龄22～78(53.6±3.4)岁；基础疾病：重症肺炎14例，溃疡穿孔15例，重症胰腺炎16例，大面积烧伤合并感染14例，急性梗阻性化脓性胆囊炎11例，其他8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2护理方法针对病因和抗休克治疗基础上，对照组予以常规护理干预，如加强心电监护、观察生命体征改变、记录24 h出入量，同时建立2条静脉通道，行深静脉穿刺置管，及早实现液体复苏，并告知患者该症临床预后、相关治疗方法及治疗过程中的注意事项。观察组在此基础上开展综合性护理干预，具体操作如下。

1.2.1心理护理感染性休克患者突然发病后会产生恐惧、紧张、焦虑等较大的心理波动，且入住ICU，常因担心病情加重，且与外界隔离，家属探视受限，会产生自我评价过低、孤独感等心理负担。对此，护理人员需主动与患者进行交流，告知患者进入ICU病室的必要性和安全性，并在交流过程中了解患者的动态心理变化，并给予人文关怀，建立良好的护患关系，增强信任感，减轻ICU病室的孤独感，同时，向患者耐心解释病情，及时解答患者的顾虑和疑问，满足患者正当的护理需求，并为患者举例治疗成功的案例，以帮助患者树立战胜疾病的信心，消除患者内心的负性情绪，使患者全身心地积极配合相关治疗和护理工作。

1.2.2机械通气护理对感染性休克患者应用呼吸机机械通气时，根据患者病情优选呼气末正压通气模式，并使用密闭吸痰管吸痰，保持连续性呼吸，以利于血压、血氧饱和度处于稳定状态；在吸痰过程中，为预防患者出现躁动而引发坠床等不良事件，可在吸痰前做好保护性约束措施；调节病床床头高度20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，改善脑血流量，有助于减轻组织缺氧；及时更换呼吸管理，以防止废物淤积引起呼吸道感染；密切关注患者生命体征改变，若发生异常者立即进行动脉血气分析，清除呼吸道分泌物，并及时通知医生。

1.2.3药物护理血管活性药物是感染性休克的重要治疗手段之一，可有效改善血流动力学，逆转器官功能损害，并可有效预防MODS的发生，但患者存在全身循环系统障碍，用药后可能引起血压波动。护理人员在给药时，应使用微量注射泵经中心静脉中的一个单独静脉通道持续给药，先从低浓度、慢速度开始给药，再逐渐增加剂量，每间隔5 min监测1次血压，待血压平稳后每间隔30 min监测1次，并严格控制给药剂量及滴速，调整药物剂量时需逐步增减，以免血压大幅波动。同时详细记录患者用药情况，若发生严重不良反应，需立即通知医生处理；此外，根据细菌培养和药敏试验结果，选择合理的抗生素，并注意给药配伍禁忌。

1.2.4控制感染的护理对感染性休克患者需尽快明确感染病原体，可在抗生素应用之前留取血、尿标本送检，同时在脓毒症明确诊断1 h内，遵医嘱早期、足量、联合静脉应用广谱、高效抗生素，以早期控制感染；ICU感染性休克患者开展导尿、气管插管、中心静脉置管等操作中，需严格执行无菌技术操作制度，同时加强ICU病房管理，以预防感染的发生。

1.2.5营养支持的护理感染性休克患者复苏早期，血流动力学尚未稳定，且多合并严重代谢酸中毒，此时不宜开展营养支持，然而当患者休克纠正、病情稳定后，则需予以营养支持，以改善代谢紊乱，预防低蛋白血症。营养支持目标30～35 kcal/(kg·d)，若不能进食，可选择胃肠外营养支持，以维持机体所需热量及营养摄入量。

1.3观察指标 ①经护理2周后，记录2组MODS发生率和病死率。②记录2组ICU住院时间、呼吸机使用时间、意识恢复时间、主要临床症状及体征消失时间，检测C反应蛋白水平(CRP)。③采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评定2组护理前后不良心理状态[4]，2个量表均各含有20个项目，均采用4级评分，中国常模标准分=总粗分×1.25，其中SDS分界值为53分，SAS分界值为50分。分值越低，患者的心理状态越好。④于出院前，对生存患者及死亡患者的亲属进行护理满意度调查，对比2组对护理满意情况。参照我院自制《护理满意度调查表》评估护理满意度[3]，共有5个维度，分别为护理技能水平、服务态度、临床预后质量、心理疏导服务、护理服务质量，每个维度20分，满分为100分，其中非常满意为100～80分，满意为79～60分，一般为59～40分，不满意为低于40分。总满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为比较差异有统计学意义。

2 结果

2.12组临床预后情况观察组MODS发生率和病死率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组不良预后发生情况例(%)

2.22组临床护理指标比较观察组ICU住院时间、呼吸机使用时间、意识恢复时间、症状体征消失时间均显著短于对照组(P均<0.05)；观察组护理后的CRP水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组心理状态比较 2组干预后的SAS、SDS评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组SAS、SDS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组临床护理指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表3 2组干预前后心理状态比较分)

注：①与干预前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组护理满意度比较观察组护理总满意率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组护理满意度比较例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

感染性休克是ICU常见危症之一，随着病情进展一旦发生MODS，病死率可高达60%以上，尽管目前临床对该病的发病机制及抗菌、恢复组织血液灌注等治疗的相关研究报道较多，但在ICU临床治疗感染性休克患者的过程中，其MODS发生率、病死率仍居高不下[5-6]。因此，如何降低ICU感染性休克患者MODS发生率、病死率则成为ICU病室医护人员共同研究的课题。

大量临床研究证实，ICU护理人员的护理水平对降低感染性休克病死率，改善临床预后具有重要意义[7-8]。近年来，随着医疗理念和技术的发展，综合性护理干预根据患者生理、心理、社会等各方面的需求，在常规护理基础上，通过多种护理措施配合，并注重护理的针对性和个性化，将单纯以治疗为中心的护理模式转向为以患者为中心，继而提高护理服务质量和护理服务满意度[9-10]。本研究中，对ICU感染性休克患者开展综合性护理干预，分别从心理、机械通气、用药、控制感染等方面开展护理服务，通过患者提供心理支持，以改善患者的心理状态，正确认识感染性休克，解除思想顾虑，提高治疗、护理的依从性[11]；且可保证机械通气质量，以提高整体治疗效果[12]；并加大对患者用药护理，有助于保障血压稳定，以利于充分发挥血管活性药物的作用，继而利于积极控制休克进展和MODS的发生[13]；同时，通过积极控制感染和营养支持护理，以减少治疗中的不良因素，进而对促进改善临床症状，缩短ICU时间，改善临床预后质量提供有利条件[14-16]。

本研究结果显示，观察组MODS发生率、病死率和血清CRP水平、SAS评分、SDS评分均明显低于对照组，ICU住院时间、呼吸机使用时间均明显短于对照组，护理总满意率明显高于对照组。提示相较于常规护理，对ICU感染性休克患者开展综合护理干预有助于进一步减少MODS和死亡的发生，对改善患者临床症状及心理状态有积极作用，有利于患者病情的恢复，还可提高患者的满意度，值得临床应用和推广。

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